第三章 病因病机
【内容提要】
中医认识病因，除直接询问发病的经过及有关情况以推断病因外，主要是以病证的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。这种方法称为“辨证求因”，又称“审证求因”。本章主要介绍了六淫等外感致病因素，七情内伤、饮食失宜和劳逸失度等内伤致病因素，痰饮、瘀血、结石等病理产物性致病因素以及外伤、诸虫、毒邪、药邪、先天因素等其他致病因素。病机方面主要介绍了邪正盛衰，阴阳失调，精、气、血、津液失常等基本病机以及内生五邪、脏腑病机等其他病机。
【学习要点】
- 掌握六淫各自性质和致病的共同特点,邪正盛衰与虚实变化情况。
- 熟悉七情的概念、七情内伤的含义和致病特点，阴阳盛衰与寒热变化情况。
- 了解痰饮、瘀血的基本概念和致病特点。
- 了解精、气、血、津液失常等基本病机。
中医学认为,人体是一个有机的整体,各脏腑组织之间及其与外界环境之间始终保持着既对立又统一的相对动态平衡状态,从而维持着机体的正常生命活动。如果某种原因使这种平衡状态遭到破坏,且又不能自行调节得以及时恢复,机体就会发生疾病。病因和病机,主要探讨破坏这种平衡的原因,以及疾病发生、发展与变化的机制。
第一节 | 病因
凡能破坏人体相对动态平衡状态而引起疾病发生的原因,称为病因,即致病因素,又称“病邪”“病原”等。致病因素是多种多样的,如气候的异常、疫疠的传染、饮食劳倦、跌仆金刃外伤以及虫兽所伤等,均可导致疾病的发生。此外痰饮、瘀血和结石等,既是疾病过程中所形成的病理产物,又能成为致病因素,作用于人体而发生疾病。
病因具有相对性的特点。一是指有些致病因素的致病与非致病具有相对性。如六气(风、寒、暑、湿、燥、火)、七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)及饮食劳逸等,正常情况下是人体的正常情志反应和生理需要,并不导致机体发病,只有在异常情况下才会演变成为致病因素。二是指病理产物与病因具有相对性。如痰饮、瘀血等是疾病发展过程中形成的病理产物,这些病理产物一经形成,反过来又可引起新的病理改变,此时则成为新的致病因素。
一、外感致病因素
外感致病因素,是指来源于自然界,多从肌表、口鼻侵入机体而发病的病邪,主要包括六淫、疠气等。
(一) 六淫
六淫，是指风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候,在正常情况下,称为“六气”。六气的不断运动变化,决定了一年四季气候的不同,即春风、夏暑(火)、长夏湿、秋燥、冬寒。人们在生活中,不但体验认识到六气变化特点,而且通过自身调节机制产生了一定适应能力,从而使人体的生理活动与六气的变化规律相适应,所以六气一般不会导致人体发病;但当气候变化异常,如六气的太过和不及,或非其时而有其气(如春天应温而反寒,秋天应凉而反温),或气候变化过于急骤(如骤冷、暴热等),超过了人体的适应能力,或人体抗病能力下降,不能适应气候变化,这时六气才成为致病因素,导致疾病的发生。此时的“六气”,便称为“六淫”。“淫”有太过、浸淫之意。
六淫致病具有以下的共同特点。
外感性:六淫邪气侵犯人体,多从肌表、口鼻而入,或上述两个途径同时受邪而发病,因六淫之邪多从外受,故称“外感六淫”。所致疾病,称为“外感病”。
季节性:六淫致病常有明显的季节性,如春多风病、夏多暑病、长夏多湿病、秋多燥病、冬多寒病等。
环境性:六淫致病常与生活、工作的区域和环境密切相关。一般来说,西北高原地区,地势高而天气寒凉,故多寒病、燥病;东南沿海地区,地势低而气温偏高,湿度偏大,故多湿病和热病。久居湿地或水上作业之人易患湿病,高温作业之人易燥热为病。
相兼性:六淫邪气既可单独导致人体发病,又可两种以上相合,同时侵犯人体而致病,如风寒感冒、湿热泄泻、风寒湿痹等。
转化性:六淫在致病过程中,不仅可以互相影响,而且可以在一定条件下互相转化,如寒邪入里可以化热,暑湿日久可以化燥等。转化并不是说六淫中的一种邪气变成了另一种邪气,而是指六淫所致证候的性质发生转化,多与机体本身的体质特点有关。
此外,临床上还有某些并非由六淫之邪外感,而是由脏腑和气、血、津、液功能失调所产生的化风、化寒、化湿、化燥、化热、化火等病理变化,即内风、内寒、内湿、内燥、内火(内热),统称为“内生五邪”。“内生五邪”部分将在本章第二节病机中予以介绍。
- 风邪的性质及其致病特点 风为春季之主气,因四季皆有风,故风邪致病虽以春季为多,但又不仅限于春天,其他季节亦可发生。风邪侵犯人体多从皮毛而入,是六淫中最常见的致病因素,常为寒湿燥火(热)等邪气的先导,故称“六淫之首”。风邪是外感发病中一种较重要和广泛的致病因素。
（1）风为阳邪，其性开泄，易袭阳位：风性善动而不居，具有轻扬升发、向上、向外的特性，故属阳邪。开泄，是指风邪易使腠理疏泄而开张，气液外泄，出现汗出、恶风等症。易袭阳位，是指风邪常易侵犯人体的上部(头面)、阳经和肌表、肺等阳位，常出现恶风寒、发热、头痛、鼻塞、咽痒、身背项痛等症状。
(2) 风性善行而数变: 善行, 是指风具有善动不居、易行而无定处的特征。风邪致病, 病位游移而行无定处。如 “行痹” (又称风痹), 症见游走性关节痛, 痛无定处。数变, 是指风邪致病具有发病急、变化快的特点。如荨麻疹的皮疹, 皮肤瘙痒, 发无定处, 此起彼伏, 反映了风性数变的特点。
(3) 风性主动: 风主动, 是指风具有使物体摇动的特性, 故其致病具有动摇不定的特点, 头目眩晕、瞤动、抽搐等症状多与风邪有关。
(4) 风为百病之长: 长者, 始也, 首也。一是指风邪常夹带他邪合而伤人, 为外邪致病的先导。因风性开泄, 而寒、暑、湿、燥、火诸邪多依附于风邪而侵及人体致病, 如风寒、风热、风湿、风燥等。二是指风邪致病极为广泛, 风邪四季均有, 风邪无孔不入, 其致病最多, 变化最快, 可导致多种病证, 故有风为 “百病之长” “百病之始” 之说。
- 寒邪的性质及其致病特点 寒为冬季之主气。冬季气温寒冷，且常气温骤降，若人体防寒保暖不当，易感受寒邪。其他季节也可感受寒邪，如气温骤降、汗出当风、淋雨、饿冻露宿、过饮寒凉等。感寒有伤寒、中寒之别。寒邪伤及肌表，郁遏卫阳，称为“伤寒”；寒邪直中于里，伤及脏腑阳气，称为“中寒”。
（1）寒为阴邪，易伤阳气：“阴盛则寒”，是指寒为阴气盛的表现，故其性属阴。寒邪阴盛可困遏阳气，体内阳气与之抗争，势必要损耗大量的阳气；阳气受损，失其正常的温煦气化作用，则表现出寒证。如寒邪袭表，卫阳被遏，可见发热、恶寒、无汗等症；寒邪直中太阴，损伤脾阳，则见脘腹冷痛、呕吐、腹泻等症。 （2）寒性凝滞：寒邪犯体，阴盛阳损，可使经脉失于温煦，气血凝滞不通，不通则痛，故见疼痛症状。如头项强痛、骨节疼痛之太阳伤寒证，关节疼痛剧烈的痛痹等，均与寒性凝滞相关，故有“寒主疼痛”之说。 （3）寒主收引：收引即收缩、牵引之意。寒邪袭体，使体内气机收敛，腠理、经络、筋脉收缩而挛急。如寒邪袭表，使皮肤腠理收缩，汗孔闭塞，可见恶寒、发热、无汗等症；寒客经络、关节，筋脉牵引拘急而见关节屈伸不利、拘挛作痛等症。 （4）寒性清澈:分泌物或排泄物出现清稀状,多属寒邪所致,如风寒感冒初起则鼻流清涕,寒邪束肺则咳痰清稀等。
- 暑邪的性质及其致病特点 暑为夏季之主气,为火热之气所化。暑与火热虽属同类,但暑邪致病具有明显的季节性,主要发生于夏至以后立秋以前。暑邪纯属外邪,只有外感而没有内生,故无内暑之说。这是暑邪与六淫中其余五种邪气的不同点。
（1）暑为阳邪，其性炎热：暑为夏季火热之气所化，其性炎热，故属阳邪。由于夏季气候炎热，暑与其他季节之温热邪气相比，其势炽盛，更具独特的炎热性，所以，暑邪致病可迅速出现壮热、面赤、目红、心烦、脉洪数等一派热势鸱张上炎的症状。 （2）暑性升散，扰神、耗气、伤津：暑为阳邪，主升主散，故侵犯机体可上扰心神及头目，出现心烦闷乱而不宁、头昏、目眩等症；多直入气分，使腠理开泄而多汗，汗多则易耗伤津液，可见口渴喜饮、尿少短赤等；大量汗出则气随津泄而耗气，常见气短、乏力；严重者可致气随津脱而出现突然昏倒、不省人事等气津两伤或气脱症状。 （3）暑多夹湿：暑季炎热，且多雨而潮湿，故暑邪多兼夹湿邪侵犯机体。临证除有发热、烦渴等暑热证外，常兼见四肢困倦、胸闷呕恶、大便溏泄不爽等湿阻证。
- 湿邪的性质及其致病特点 湿为长夏之主气。长夏，正值夏秋之交，为一年中湿气最盛的季节，故长夏多湿病。其他季节也可感受湿邪，如气候潮湿、涉水淋雨、久处潮湿环境或汗出衣里而受湿渐渍等，均可感受湿邪而为病。脾主运化水湿，脾失健运，水湿内停，亦易招致湿邪为病。
（1）湿为阴邪，易阻气机，损伤阳气：湿为有形之邪，最易阻滞气机，使气机升降失常；湿性类水，其性属阴，阴胜则阳病，故湿邪易损人之阳气；脾喜燥恶湿，所以湿邪常先困伤脾阳，从而影响脾胃的运化和气机升降功能，出现胸闷、纳呆、脘痞腹胀等症；水湿停聚，则出现腹泻、尿少、水肿、腹水等症。 (2) 湿性重浊: 重, 指湿邪的临床表现具有沉重、重着的特点。湿袭肌表, 则周身困重, 四肢酸沉怠惰; 湿困于头, 则头重如裹, 昏昏欲睡; 湿留关节, 则肌肤不仁, 关节疼痛重着、沉重不举, 故又称 “着痹”。浊, 指湿邪为病, 其排泄物和分泌物具有秽浊不清的特点。如湿浊在上, 则面垢眵多, 苔腻厚; 湿阻中焦, 则便溏不爽, 下利黏稠脓血, 小便混浊; 湿浊下注, 在妇人则见带下黄白黏稠, 有秽臭; 湿在皮肤, 则湿疹破溃, 流脓渗水等。 （3）湿性黏滞：湿为重浊有形之邪，具有黏腻停滞的特点，主要表现在两个方面。一是湿病症状黏滞，如：湿留大肠，则大便黏腻不爽或里急后重；湿阻膀胱，则小便涩滞不畅或频急涩痛；湿浊内盛，则舌苔黏腻。二是湿病病程缠绵，如湿痹、湿疹、湿温等病，均有病程长、反复发作或时起时伏、缠绵难愈的特点。 （4）湿性趋下，易袭阴位：湿性类水，水性润下，故湿邪有下趋之特性，其致病易伤机体下部。如湿邪为病的水肿多以下肢较明显，湿邪下注之病有淋病、尿浊、带下、痢疾等，均为湿性趋下之表现。
- 燥邪的性质及其致病特点 燥为秋季之主气,秋天气候干燥,故多燥病。其他季节也可感受燥邪,如久晴无雨、骄阳久曝、火热烘烤等均可感受燥邪而为病。燥邪多从口鼻、皮毛袭入,侵袭肺卫。
燥邪为病有温燥、凉燥之分。初秋有夏热之余气，或久晴无雨，秋阳以曝，燥热相合，易发为温燥；深秋因有近冬之寒气，燥寒相合，易发为凉燥。
（1）燥性干涩，易伤津液：燥邪干燥而涩滞，易耗伤阴液。故燥邪为病，可见鼻燥咽干、口唇皱裂、舌上少津、干咳少痰、大便干结或皮肤干燥、毛发不荣等。燥邪有温燥、凉燥之分。温燥，燥而偏热，见头痛身热、咽痛声嘶、痰中带血、舌红等；凉燥，燥而偏寒，见恶寒发热、头痛无汗、舌苔薄而干等。燥邪为病，虽有温燥、凉燥之分，但因所兼邪气属性不同，并不影响燥邪的自身特性。 （2）燥易伤肺：肺为娇脏，喜润而恶燥；肺外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸而与外界大气相通。燥邪多从口鼻、皮毛而入，最易伤肺。肺津耗伤，宣降失司，甚则伤及肺络，可见干咳或痰黏而难咳出，或痰中带血、咽干痛、呼吸不畅、喘息、胸痛等症。燥邪由肺影响到大肠，可见大便干燥不畅等症。
- 火(热)邪的性质及其致病特点 热为夏季之主气。热邪引起的病证,称温热病,但温热病,不只限于夏季,其他季节均可发生。如春有春温,暑有暑温,秋有温燥,冬有冬温等。温、热、火三者属同一性质的病邪,均为阳盛所化,虽常混称温热或火热之邪,但三者之间却有程度之不同。一般认为热为温之渐,火为热之极。
（1）火(热)为阳邪,其性炎上:火热之性燔灼,升腾上炎,故属阳邪。阳胜则热,常见高热、恶热、面赤、脉洪等症。火热之邪侵犯人体,症状多见于人体上部,如头痛、面赤、咽喉红肿热痛、齿衄、龈肿或口舌糜烂等。 (2) 火(热)易扰心神: 心在五行属火, 火热躁动, 与心相应, 故火热之邪伤人易扰心神。轻者心神不宁而见烦躁、失眠等症; 重者神不守舍, 可见狂躁不安、神昏谵语等症。 （3）火(热)易耗气伤津:火属阳邪,阳胜则阴病。一是热迫津液外泄而致大汗,使津液化汗耗伤;二是热邪消灼煎熬阴津,可出现口渴引饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结等津伤液耗之症。热迫津液外泄的同时,气随津泄,故又易导致津伤气耗。轻者见体倦乏力、少气懒言等气虚征象;重者出现气脱亡阴、阴损及阳,亦可见亡阳之危象。 (4) 火(热)易生风动血: 热盛生风, 又称 “热极生风”, 是由火热之邪燔灼肝经、劫灼阴液, 使筋脉失其滋养濡润而致肝风内动, 出现高热神昏、四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、两目上视等症。热盛动血, 是由热入营血, 火热之邪迫血妄行, 甚则灼伤脉络, 而致各种出血证, 如吐血、衄血、妇女月经过多、崩漏等。 (5) 火热易致肿疡: 火热之邪侵犯人体血分, 可壅迫聚于局部, 腐蚀血肉而发为疮疡痈肿。因此《灵枢·痈疽》载: “大热不止, 热胜则肉腐, 肉腐则为脓……故命曰痈。” 临床可见局部红肿热痛, 溃破化脓等。
(二) 疡气
疠气,即疫疠之气,是一类具有强烈传染性的外邪。在中医文献中,疠气又称为“疫毒”“疫气”“异气”“戾气”“毒气”“乖戾之气”等。疠气与六淫不同,如《温疫论》称“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,可见疠气有别于六淫。疠气致病为疫病,实际包括了许多现代所指的传染病。
1. 疡气的致病特点
（1）发病急骤，病情危重：疠气致病，潜伏期较短，甚可“触之者即病”，且病情凶险，发展变化快，死亡率高。如白喉、疫痢、霍乱、天花等均发病急骤、来势凶猛、病情危笃。病情急重者，若抢救不及时，可于发病后数小时死亡。一般来说六淫致病比内伤杂病发病急，而疠气发病则比六淫致病更为急重。 （2）传染性强,易于流行:传染性强是疠气致病最主要的特点。疠气主要通过空气传染,从口鼻等传播途径侵入人体而致病。此外,还有随饮食、接触、蚊虫叮咬及其他等途径在人群中发生传播,甚至出现流行。《诸病源候论》明确指出疠气对人类的严重危害,谓“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门”。
(3) 一气一病,症状相似:疠气致病极为专一。疠气不同于六淫、痰饮、瘀血等病邪,如风邪除了可引起“伤风”,还可导致“风疹”“痹证”“眩晕”等多种疾病,症状表现各不相同,而疠气虽种类繁多,但一种疠气仅引起一种疫病发生,并且每一种疫病,其临床症状基本一致。因此《素问(遗篇)·刺法论》载:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”
- 影响疫疠发生与流行的因素 疫病的发生与流行,除与人群的正气强弱有关外,还与下列因素有关。
(1) 气候因素。自然界气候急骤或持久的反常变化,如久旱、酷热、淫雨、洪涝、湿雾、山岚瘴气等均可助长疠气滋生、传播而导致疫病的流行。 （2）环境与饮食因素。环境卫生不良，如：水源或空气污染易滋生病毒；动物尸体未及时掩埋，秽恶杂物处理不善，日久腐败，亦有利于疫毒的滋生；食物污染、饮食不洁等也易引起疫病的发生和流行。 （3）预防措施因素。预防和隔离是防止疫病发生、控制其流行蔓延的有效措施。因为疠气具有强烈的传染性，发现疫病患者，应立即隔离治疗，防止疫病的蔓延。易接触感染者，应服食或注射预防药物，并注意饮食起居，保养正气，提高机体抵抗力。 （4）社会因素。疫病的发生和流行与社会制度、社会状态密切相关。社会动荡不安、战乱不停、天灾、贫穷落后等因素，均能造成抗御自然灾害能力低下，而易使疫病暴发流行，疠气肆虐。若国家安定，经济繁荣，民众安居乐业，又注重卫生防疫工作，疫病发病率会显著下降，并不易发生流行。
二、内伤致病因素
内伤致病,是指人的情志活动或生活起居有违常度,超过了人体自身调节范围,直接伤及脏腑气血阴阳而发病。内伤致病因素与外感致病因素相对而言,病自内而生,主要有七情内伤、饮食失宜和劳逸失度等。
(一) 七情内伤
七情,是指人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动,是人对外界事物和现象的七种不同情志反应(精神状态),一般情况下属正常情志活动,不会致病,但当人受到突然、强烈或持久的情志刺激,并超过了人体自身生理调节范围与耐受能力,造成气机紊乱、脏腑气血阴阳失调时,七情才会成为导致疾病发生的原因。因七情异常能直接影响内脏,病自内生,故又称为“七情内伤”。
七情内伤的致病特点如下。
- 直接伤及内脏 由于五脏与情志活动有相对应的密切关系,七情内伤不同于六淫之邪从口鼻或皮毛入侵机体,而是直接影响相应的脏腑,导致脏腑气血紊乱而发病。因心主神明,为五脏六腑之大主,所以七情内伤均可损及心神,再影响其他脏腑,故在七情内伤中“心”起主导作用。不同的情志刺激对各脏腑有不同的伤害,如《素问·阴阳应象大论》称“喜伤心”“怒伤肝”“悲伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”。从临床看,七情内伤又以心、肝、脾三脏功能失调为多见。如过喜、惊吓、思虑劳神均可伤心,致心神不宁,症见心悸、失眠、健忘,甚则精神失常。郁怒伤肝,肝气郁结,症见两胁胀痛、善太息或咽中似有异物梗阻,妇女可见月经不调、痛经、经闭等,或癥瘕、积聚等亦常发生。思虑忧愁伤脾,脾失健运,见食欲不振、脘腹胀满、大便溏泄等症。思虑劳神,同时损伤心脾时,可导致心脾两虚,而同时出现上述心神不宁及脾失健运的兼症。
- 影响脏腑气机 七情内伤又能影响脏腑气机,使气机升降失常、气血运行紊乱而发病。不同的情志内伤,对气机的影响也不相同,具体表现如下。
（1）怒则气上：大怒可影响肝的疏泄功能，而致肝气上逆，血随气逆并走于上，可见头目胀痛、面红目赤或呕血，甚则昏厥猝倒等症。 （2）喜则气缓：包括两个方面。一是喜可缓和精神紧张，使心情舒畅，营卫通利；二是喜乐过度，可导致心神涣散，神不守舍，可见注意力不集中，甚则失神狂乱等症。
(3) 悲则气消: 是指过度悲忧, 耗伤肺气, 肺失宣降, 出现气短声低、倦怠乏力、精神萎靡不振等症。 (4) 恐则气下:是指恐惧过度,可使肾气不固,气泄于下,血亦随之下行而见面色苍白、头昏,甚则昏厥;肾气下陷不固常见尿频或二便失禁、遗精、孕妇流产等;恐伤肾精可见骨酸痿厥等。 (5) 惊则气乱: 是指突受惊吓, 使心气紊乱, 致心无所倚, 神无所归, 虑无所定, 而见心悸、惊慌失措等症。 (6) 思则气结: 是指思虑劳神过度, 伤神损脾导致脾气郁结, 脾失运化, 可见食欲不振、脘腹胀满、便溏等症。思虑劳神不但使脾胃气机结滞, 还可暗耗心血而成 “心脾两虚” 证。
- 影响病情转归 在疾病演变过程中,若遇异常剧烈的情志波动,往往会病情加重,或急剧恶化,甚至加速死亡。如素有肝阳上亢之人,再遇事恼怒,可肝阳暴涨,亢极化风,而出现眩晕欲仆,甚则昏厥不省人事、半身不遂等。胸痹患者,暴喜暴怒,可致怔忡、心痛欲绝、大汗淋漓、面色青紫、四肢厥冷等心阳暴脱之危重证候。
(二) 饮食失宜
饮食是人体赖以生存和维持生命活动的必需物质。良好的饮食习惯，要求定时、定量、有规律和有节制，讲究饮食卫生和合理的食谱。每人的饮食量依年龄、性别、体质、工种、健康状况和食品种类等而异。饮食失宜，是指饥饱失常、食无定时、饮食不洁、饮食偏嗜等，损伤脾胃的运化功能，使其升降失常，导致聚湿、生痰、化热或变生他病等。饮食失宜主要包括饮食不节、饮食不洁和饮食偏嗜三种情况。
- 饮食不节 是指饮食无一定规律,失其常度而致疾病,主要有过饥、过饱和食无定时三方面。
(1) 过饥:是指摄食量不足,或食不接续,导致气血生化乏源,久之使气血得不到足够的补充而衰少,症见面色不华、气短心悸、神疲乏力、消瘦等。亦可因正气亏虚,抗病能力降低而变生或易感他病。 (2) 过饱:是指长期过量进食,或暴饮暴食,均会加重脾胃的负担,或超出脾胃的受纳、腐熟和运化能力,导致饮食停积,损伤脾胃。初见嗳腐吞酸、厌食、矢气、脘腹胀满或吐泻,甚则可突然气逆上壅,厥逆昏迷,口不能言,肢不能举,称为“食中”或“食厥”;久则因饮食停滞,郁而化热,聚湿生痰,变生他证。如婴幼儿,因脾胃功能尚未健全,自控力较弱,极易发生过饱损伤,食积日久可酿成疳积,见面黄肌瘦、腹胀、五心烦热、易哭易惊等症;过食肥甘,易生内热,引致痈疽疮毒等。在疾病初愈阶段,由于脾胃尚虚,所以饮食过饱或食不消化食物,或热病后食热量过剩的食物,常可引起疾病复发,此称“食复”。
(3) 食无定时:一是时饥时饱,从而导致上述饥饱失常所引起的病证。二是影响脾胃气机升降以及六腑传化虚实更替的正常秩序,从而导致气机郁滞,或进一步发展为气滞血瘀、气滞津停生湿酿痰的病变,如:脾胃气滞的胃脘痛;日久肝乘脾虚的嗳气反酸;病久入络的瘀血内蓄,症见疼痛加剧、消瘦、肌肤甲错、吐血、便血、聚积等。
- 饮食不洁 是指食用了不清洁、不卫生,或陈腐、变质、有毒,或被污染的食物,引发疾病,如痢疾、霍乱等,出现腹痛、吐泻等症,亦可引起各种肠道寄生虫病,表现为时有腹痛、嗜食异物、面黄肌瘦,甚至蛔厥等;若误服腐败变质、有毒食物,可发生食物中毒,出现剧烈腹痛、吐泻,重者可昏迷或死亡。
- 饮食偏嗜 是指嗜好于某些食物。偏嗜可造成营养不均衡,一方面出现部分营养物质受纳不足,另一方面又会导致某些物质吸收太过,久之会导致阴阳失调而发病。饮食偏嗜主要有寒热偏嗜、五味偏嗜及种类偏嗜等。
(1) 寒热偏嗜: 饮食之寒热, 一般指食物性质的寒性或热性, 也包括饮食温度的寒热。偏嗜寒热可致体内阴阳失衡, 如: 饮食偏嗜寒, 过食生冷寒凉之品, 易损脾胃阳气, 遂致寒湿内生, 可见脘腹冷痛、喜暖喜按、泄泻等症; 饮食偏热, 偏嗜辛燥温热之品, 易致胃肠积热, 出现口渴、口臭、腹满胀痛、便秘或痔疮等。
(2) 五味偏嗜: 五味, 即酸、苦、甘、辛、咸五种食味。由于五味与五脏各有对应, 若长期偏嗜某种味道的食物,造成与之相应的脏腑功能偏亢,久之亦损其他脏腑,产生疾病。过食咸味,可致肾盛乘心,而见胸闷气短、面色无华、血脉瘀滞等。因此饮食品种要多样化,不应偏嗜,这也是保健防病的重要内容之一。
（3）种类偏嗜：人的膳食结构应以谷类为主，肉类为副，蔬菜为充，水果为助，这样才有益于健康。专食某种或某类食品，或厌恶某类食物而不食，或膳食中缺乏某些食物等，久之可成为导致某些疾病发生的原因，如瘿瘤(碘缺乏)、佝偻(钙、磷代谢障碍)、夜盲(维生素A缺乏)等。此外，偏嗜烟酒可损伤脾胃，生湿酿热，可出现脘腹胀满、胃纳减退、口苦口腻、舌苔厚腻等症。
(三) 劳逸失度
正常的劳作、必要的体育锻炼，有助于体内气血流畅，增强体质；适当的休息，可以消除疲劳，恢复体力与脑力。两者均有利于人体的正常生理活动。长期过度劳累或过度安逸，则会使脏腑气血、筋骨肌肉功能失调，导致疾病的发生。
- 过劳 指过度劳累,积劳成疾,包括劳力过度、劳神过度和房劳过度三个方面。
（1）劳力过度:长期劳力过度,体力劳动负担过重,或剧烈运动,运动时间过长,得不到应有的休息,均能损耗机体元气,而积劳成疾。《素问·举痛论》载有“劳则气耗……劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣”。临床可见全身酸痛、少气懒言、四肢困倦、精神疲惫等症,日久常见形体消瘦、气短自汗、便溏纳呆等。此外,劳力过度还可损伤相关的组织和器官,导致腰膝筋骨酸软等。 (2) 劳神过度: 长期思虑太过, 暗耗心血, 损伤脾气, 可见心悸、心烦、健忘、失眠、多梦等心神失养之证, 兼见纳呆、腹胀、便溏等脾不健运之证, 久则血气日消, 肌肉消瘦, 神疲乏力等。 （3）房劳过度：又称“肾劳”，是指如房事过度、手淫成习、妇女早婚多育等，耗伤肾中精气而致病。肾藏精，主封藏，肾精不宜过度耗泄。损伤肾中精气可见腰膝酸软、眩晕耳鸣、精神萎靡、性功能减退或遗精、早泄、阳痿、月经不调或不孕不育等症。
- 过逸 是指过度安逸。其致病特点有三个方面。一是安逸少动，气机不畅。如果长期运动过少，则人体气机失于畅达，导致脾胃等脏腑功能活动减弱出现食少、胸闷、腹胀、肢困、肌肉软弱或发胖臃肿等。二是阳气不振，正气虚弱。过度安逸，或长期卧床，阳气失于振奋，以致脏腑组织功能减退，体质虚弱，正气不足，抵抗力下降等，故过逸致病常见动则心悸、气喘汗出等，或抗邪无力，易感外邪致病。“久卧伤气，久坐伤肉”（《素问·宣明五气》）就是指过逸致病。三是长期用脑过少，加之阳气不振，可致神气衰弱，常见精神萎靡、健忘、反应迟钝等。
三、病理产物性致病因素
可致病的病理产物包括痰饮、瘀血、结石等。它们既是在疾病过程中形成的病理产物，也是能引起其他疾病的致病因素之一，亦称为“继发性病因”。
(一) 痰饮
痰饮是机体津液代谢障碍所形成的病理产物,一般较稠浊的称为痰,清稀的称为饮。痰饮滞留体内,作为一种致病因素作用于机体,阻滞气血运行,影响脏腑功能,从而引起各种复杂的病理变化,导致各种新的病证出现。
痰饮有广义和狭义之分。狭义之痰饮，指咳吐之痰涎；广义之痰饮，指由津液代谢障碍所形成的病理产物及其病理变化和临床表现，由机体功能失调、津液停蓄蕴结而成。
从形质来分,痰又可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰,是指视之可见、闻之有声的痰液,如咳嗽吐痰、喉中痰鸣等,或指触之有形的痰核;无形之痰,是指只见其征象,不见其形状之痰,如眩晕、癫狂等,但可通过其致病特点和临床症状分析而确定诊断和治疗。饮流动性较大,可留积于人体脏器组织的间隙或疏松部位。从饮的停留部位可分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”等。
- 痰饮的形成 痰饮多由外感六淫,或七情内伤,或饮食不节等,引起肺、脾、肾、肝等脏腑功能失调、气化不利,津液代谢障碍,水液停聚而成。
- 痰饮的致病特点 痰饮一旦产生则可流窜全身,外至经络、肌肤、筋骨,内至脏腑,全身各处,无处不到,从而产生各种不同的病变。概括而言,其致病特点有以下几个方面。
（1）阻滞气血运行:痰饮为有形之邪,可随气流行,或停滞于经脉,或留滞于脏腑,阻滞气机,妨碍血行。痰饮流注于经络,则致经络气机阻滞,气血运行不畅,出现肢体麻木、屈伸不利,甚至半身不遂,或形成瘰疬痰核、阴疽流注等。痰饮留滞于脏腑,则阻滞脏腑气机,使脏腑气机升降失常。如痰饮阻肺,肺气失于宣降,则见胸闷气喘、咳嗽吐痰等;痰饮停胃,胃气失于和降,则见恶心呕吐等。 （2）影响津液代谢:痰饮本为津液代谢失常的病理产物,但是痰饮一旦形成之后,可作为一种继发性致病因素,进一步影响肺、脾、肾等脏腑的功能活动,影响津液代谢。如痰湿困脾,可致水湿不运;痰饮阻肺,可致宣降失职,水液不布。因此,痰饮致病能影响人体津液的输布与排泄,使津液进一步停留于体内,加重津液代谢障碍。 （3）易扰乱神明：痰浊之邪易上扰神明，影响心藏神功能，出现一系列心神失常的病证。如痰迷心窍，则可见神昏、痴呆；痰火扰心，则发为癫狂；痰蒙清窍，可见头昏头重、精神不振。 （4）致病广泛，变化多端，病势缠绵：痰饮可流布于全身，外至肌肤，内至脏腑，无处不到。因此，痰饮致病部位广泛，且易于兼邪致病，故有“百病多由痰作祟”之说。痰饮致病的表现变化多端。如癫痫，平时无事，一旦发作，痰浊内动，则突然昏倒，牙关紧闭，四肢抽搐，口吐白沫，故有“怪病多痰”之说。痰饮停滞于体内，可伤阳气，变生寒湿，或郁而化火，可夹风、夹热，可化燥伤阴，上犯清窍，下注足膝，且病情反复发作，缠绵难愈，病程较长。
(二) 瘀血
瘀血指血液停滞,包括离经之血积存体内,或血运不畅,阻滞于经脉及脏腑内的血液。
- 瘀血的形成 凡外感六淫、内伤七情、跌仆损伤等，一旦引起心、肺、肝、脾等脏腑功能失常，血液运行不畅，或致血离经脉而瘀积体内，均可导致瘀血的形成。
常见的气虚、气滞、血寒、血热、外伤等因素均可导致瘀血的发生。
此外,中医学尚有“久病多瘀”的说法,是指病证久治不愈,由浅入深,可影响血液运行,导致瘀血发生。
- 瘀血的致病特点及临床表现 瘀血有易阻气机、影响血运及新血生成、病位固定、病证繁多等致病特点。瘀血所致的病证常因瘀血阻滞部位不同而异，如：瘀阻于心，见心悸、胸痛、心痛、口唇指甲青紫；瘀阻于肺，见胸痛、咯血；瘀阻胃肠，见呕血或大便色黑如漆；瘀阻于肝，见胁痛痞块；瘀血攻心，可致发狂；瘀阻胞宫，见小腹疼痛、月经不调、痛经、闭经或崩漏；瘀阻肢体末端，可成脱疽病；瘀阻肢体肌肤局部，见局部肿痛、青紫。其病证虽繁多，但临床表现方面有以下共同的病症特点：①疼痛。多为刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间痛甚。②肿块。外伤局部见青紫肿胀，积于体内者，久聚不散，可成癥积，按之痞硬，固定不移。③出血。血色紫暗或血块。④望诊。久瘀见面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张。⑤脉象。多见细涩、沉弦或结代。
(三) 结石
凡体内湿热浊邪，蕴结不散，或久经煎熬，形成砂石样的病理产物，称为结石。古代医家所论述的主要是导致石淋病的肾与膀胱结石，如《中藏经》载有“虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂。又如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”。《诸病源候论》谓：“石淋者……肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘。”临床常见的有肾结石、膀胱结石、胆结石等。
- 结石的形成 结石主要是由于脏腑本虚,湿热浊邪乘虚而入,蕴郁积聚不散,或湿热煎熬日久而成。肾与膀胱结石,常因饮食肥甘厚味,影响脾胃运化,内生湿热,或者长期饮用含有易形成结石的水,湿热浊邪流注下焦,羁留肾与膀胱,日久则湿热水浊淤结而为肾与膀胱结石。胆结石常因外感或内生的湿邪内阻,交蒸于肝胆,或情志失调,气机不畅,郁而化热,导致肝失条达之性,胆汁疏泄不利,湿热与胆汁互结,日久煎熬而成。
2. 结石的致病特点及临床表现
（1）病位不同，病证不一：结石由于病位的不同，阻滞不同脏腑气机，所导致的病证亦不相同。如结石阻于肾与膀胱，可致腰痛、尿血、石淋或癃闭，甚至尿毒攻心等；结石阻于胆腑，可导致胁痛、黄疸等病症。 （2）易致疼痛，易惹湿热：结石为有形病理产物，停滞于脏腑之内，多易阻滞气机，影响气血运行，阻闭不通，不通则痛，故结石症一般可见局部胀痛、掣痛、按压痛、叩击痛、剧烈绞痛等。如胆结石可引发胁腹绞痛，痛引右肩；肾结石可导致腰及少腹剧烈绞痛，痛引阴器或两股内侧。绞痛时疼痛难忍，常伴冷汗淋漓、恶心呕吐。
结石因脏腑本虚，湿热浊邪蕴郁结聚，或湿热煎熬日久而成，故结石患者，每当外感湿热邪气，或内生湿热之邪，均易致湿热浊邪乘虚贯注滞留于脏腑而发病。如胆石症患者，常易发肝胆湿热，而见身热起伏或寒热往来、胁痛、脘闷不饥、恶心呕吐等症状。肾与膀胱结石患者，则易见小便频急、短赤、滞涩不畅，尿道灼热刺痛，腰痛如绞、痛引少腹等膀胱湿热症状。
（3）病程较长，时起时伏：如结石得不到及时恰当的治疗，会长期滞留于脏腑之内，缓慢地增大或增多，病程较长。由于病程长，结石滞留体内日久，如果邪正相持，脏腑气机尚且通畅，则病情轻微，甚至无任何症状；若因外感、情志、饮食、劳累等因素的影响，扰动结石，阻滞气机，引发湿热，则病情加剧，从而表现出病情时起时伏、休作无定时的特点。
四、其他致病因素
除上述介绍的病因之外的致病因素,统称为其他致病因素,主要有外伤、诸虫、毒邪、药邪、先天因素等。
外伤,主要指由外力或其他外在因素所引起的人体损伤,包括枪弹、金刃、跌仆、持重努伤、烧烫伤、虫兽伤等,可致皮肤肌肉出血、瘀血肿痛,或骨折、关节脱臼等,甚至可损伤内脏或致出血过多而危及生命。
诸虫，即寄生虫。常见的寄生虫有蛔虫、绦虫、血吸虫、蛲虫、钩虫等。寄生虫寄留于体内，不仅消耗人体气、血、津液等营养物质，也会损伤脏腑，导致疾病发生。
毒邪,是指能够引起机体结构和功能严重损害的一类致病因素。有外来之毒与内生之毒之别。外来之毒包括大风苛毒、疫毒、湿毒、梅毒、煤气毒等感受于外的毒邪;内生之毒则包括食毒、丹毒、疮毒等来源于内的毒邪。
药邪,是指药物使用或炮制不当等可引起疾病的一类致病因素。药物既可以治病,也可以致病。医生不熟悉药物的性味、功效、用量、配伍禁忌、副作用而使用不当,或药物炮制不当,或患者不遵医嘱而乱服药物等,均可导致疾病发生。
先天因素,是指人体在胎儿出生前受之于父母的病因,包括源于父母的遗传性病因和母体在胎儿孕育及分娩时异常所形成的病因。
第二节 | 病机
病机,是指疾病发生、发展与变化的机制,是疾病的临床表现、发展转归和诊断治疗的内在根据。病邪作用于人体,机体正气奋起抗邪,正邪相争,人体阴阳失去相对平衡,使脏腑、经络、气血的功能失常,从而产生全身或局部多种多样的病理变化。因此,病证种类繁多,其临床表现亦错综复杂,但从整体来说,大多数的病证都有某些共同的病机过程。
一、邪正盛衰
(一) 邪正盛衰与发病
正，指人体的功能活动（包括脏腑、经络、气血等功能）和抗病、康复能力，是正气的简称。邪，泛指各种致病因素,为邪气的简称。邪正盛衰,是在疾病的发生、发展过程中正气与邪气之间相互斗争所发生的盛衰变化。
- 正气不足是发病的内在因素 正气旺盛,脏腑功能正常,气血充盈,卫外固密,则病邪难以侵入,病无以发生,正所谓“正气存内,邪不可干”(《素问(遗篇)·刺法论》)。只有在正气相对虚弱,卫外不固,防御能力低下时,邪气方能乘虚而入,使人体阴阳失调,脏腑经络功能紊乱,才能发生疾病,如《素问·评热病论》所言“邪之所凑,其气必虚”。
- 邪气侵袭是发病的重要条件 邪气可引起疾病的发生,在一定的条件下,有时甚至可能起主导作用。如烧伤、冻伤、疫疠、毒蛇咬伤、食物中毒等,此时即使正气强盛亦难逃伤害。又如疠气引发疫疠大流行时,如《温疫论》所描述的“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”,说明许多传染病的发生与流行,邪气是主要条件而起主导作用。
- 正邪斗争的胜负决定发病与不发病 正邪相争,正胜邪去则不发病。一则正气强盛,抗邪有力,其病邪难于侵入;二则即使邪气已侵入,正气能及时消除或排出邪气,不产生病理改变,也不会发病。邪胜正负则发病。一为正虚抗邪无力,邪气得以乘虚侵入,造成阴阳气血失调而发病;二为邪气毒烈,致病作用强,正气相对不足,亦能损害机体而致病。
（二）邪正盛衰与病邪出入
当疾病发生后,正邪斗争及其消长盛衰的变化会直接影响疾病的发展趋势,表现为表邪入里,或里邪出表。
- 表邪入里 指外邪侵入机体,首先伤及肌肤卫表层次,而后内传入里,转为里证的病理传变过程。多是邪气过盛,或失治、误治,正气受损,抗邪无力,正不胜邪,使疾病向纵深发展。如外感风温,初见发热恶寒、头痛鼻塞、咽喉肿痛、脉浮数等邪气在表的症状,若失治或误治,继而见发热不恶寒、口渴汗出、咳嗽胸痛、咳痰黄稠、脉滑数等邪热壅肺的症状,这是表热证转化为里热证的表现。
- 里邪出表 指病变原在里在脏腑,正邪斗争后病邪由里透达于外的病理转变过程。多是护理得当,治疗及时,正气渐复,邪气日衰,正气祛邪外出,预示病势好转和向愈。如温病内热炽盛,出现汗出热退,或斑疹透发于外等,均属里病出表的病理转变过程。
（三）邪正盛衰与虚实变化
邪正盛衰的运动变化,贯穿于疾病过程的始终。邪正双方力量对比的盛衰,决定着患病机体的虚与实两种不同的病理状态,正如《素问·通评虚实论》所说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”
- 实证 是邪气过盛,脏腑功能活动亢盛或障碍,或气血壅滞而瘀结不通等所表现的证候,主要表现为致病邪气比较亢盛,而机体正气未衰尚能与病邪抗争,正邪相搏剧烈,反应明显,可出现一系列病理反应比较剧烈的有余的证候表现。常见于外感六淫致病的初、中期,或由痰、食、水、血等滞留体内引起的病证。
- 虚证 指正气不足,脏腑功能减退致气血生化不足或气化无力,以及气机升降不及等证候,主要表现为精、气、血、津液等亏少和功能衰弱,脏腑、经络生理功能减退,抗病能力低下,因而正邪斗争难以出现较剧烈的反应,可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候表现。常见于先天禀赋不足,或后天失养,精气血津液等生化不足,或外感、内伤病后期及多种慢性病证损耗,如大病、久病或大汗、吐利、大出血等。
- 虚实转化 指在疾病过程中,实邪久留而损伤正气,或正气不足而致实邪积聚等所导致的虚实病理转化过程,主要有由实转虚和因虚致实两种情况。如肝胆湿热证初见黄疸、胁痛、脘闷等症,之后影响脾胃运化,逐步演变为面色苍白、神疲乏力、纳少腹胀的脾气虚证,此由实证转化为虚证;又如初见面白神疲、少气乏力、舌淡、脉虚无力的气虚患者,日久失治或误治,气虚推动无力以致瘀血蓄积,逐步演变为面色黧黑、肌肤甲错、脘腹有痞块、舌质紫暗、脉细涩的血瘀证,此为因虚致实的转化过程。
- 虚实真假 疾病在发展过程中某些特别的情况下,疾病的现象与本质不完全一致的时候,可
出现与疾病不相符的假象。临床上有“至虚有盛候”的真虚假实证，以及“大实有赢状”的真实假虚证，所以在临床上必须透过现象看本质，不被假象所迷惑，才能真正把握住疾病的虚实所在。
（四）邪正盛衰与疾病转归
在疾病发展过程中,邪正消长盛衰的变化对于疾病发展的趋势与转归起着决定性的作用。
- 正胜邪退 指在疾病过程中,正气奋起抗邪,正气日盛,邪气日衰,疾病向好转和痊愈方面转归的一种结局。
- 邪胜正衰 指邪气亢盛,正气虚弱,机体抗邪无力,疾病向恶化甚至死亡方面转归的一种趋势。
此外,若邪正双方力量对比势均力敌,则出现邪正相持或正虚邪恋,或邪去而正未复等情况,常是某些疾病由急性转慢性,或留下后遗症,或成为慢性病持久不愈的主要原因。
二、阴阳失调
阴阳失调,是阴阳之间失去平衡协调之简称。由于各种致病因素作用于人体,主要是引起机体内部的阴阳失调才能发生疾病,故阴阳失调是疾病发生、发展与变化的内在根据。
（一）阴阳失调与发病
正常情况下,人体阴阳保持相对的动态平衡和协调。当机体在某致病因素作用下,脏腑、经络、气、血、津液等发生改变,超出常态,破坏了整体或局部的阴阳动态平衡,便会发病,所谓“阴阳乖戾,疾病乃起”,并出现相应的临床症状。
（二）阴阳盛衰与寒热变化
阴阳的偏盛与偏衰,决定了虚实证候的产生,所谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,如阳或阴的偏盛可致实证,阴或阳的偏衰可致虚证。
- 阴阳偏盛 指人体阴阳中的一方过于亢盛的病理变化。
（1）阳偏盛：指机体在疾病过程中出现的一种阳气偏盛、功能亢奋、代谢活跃、机体反应强烈的一种病理变化，即实热证。由于阳气的温煦、兴奋、推动等作用，其主热、主动，故实热证表现为壮热、烦渴、喜凉、面红、目赤、便干、尿黄、苔黄、脉数等症，即所谓“阳盛则热”。另外，由于热邪耗伤津液，故阳偏盛日久可出现口渴、苔干等表现。 (2) 阴偏盛: 指机体在疾病过程中出现的一种阴气偏盛、功能抑制、代谢衰弱、机体反应减退的一种病理变化, 即实寒证。由于阴气凉润、宁静等作用, 其主凉、主静, 故实寒证表现为形寒、肢冷、蜷卧、冷痛、便溏、苔润、脉迟等症, 即所谓 “阴盛则寒”。另外, 寒邪易伤阳气, 故阴偏盛日久可出现喜温、舌胖大、脉沉弱无力等表现。
- 阴阳偏衰 指人体阴阳中的一方虚衰不足的病理状态。
（1）阳偏衰：指机体阳气虚损，温煦、推动、兴奋等作用减退，出现相应的功能减退、代谢减弱、产热不足的病理变化，即虚寒证。由于阳气的温煦功能不足，虚寒证多表现为畏寒肢冷、喜温喜暖、面色晄白、脘腹冷痛、蜷卧乏力、小便清长、下利清谷、舌淡脉弱等症，即所谓“阳虚则寒”。此外，阳偏衰多由先天禀赋不足、后天失养、久病伤阳所致，与阴偏盛之寒证虽均有寒象，但阳偏衰病史相对较长，且伴有虚弱表现。 （2）阴偏衰：指机体阴气不足，凉润、宁静、抑制等作用减退，出现相应的功能亢奋、代谢加快、产热相对增加的病理变化，即虚热证。由于阴不制阳，阳气相对偏盛，虚热证多有五心烦热、午后低热、潮热盗汗、消瘦颧红、舌红少苔、脉细数等症，即所谓“阴虚则热”。另外，阴虚多由火热伤阴、五志过极、久病损阴所致，与阳偏盛之热象不同，阴虚之热，热势不剧，病史相对较长，且伴有虚象。
在疾病发展过程中,寒热证的属性不是一成不变的,常随机体阴阳两方消长盛衰的变化而变化,主要有阴阳盛衰病位转移,或阴阳互损所致的寒热错杂,阴阳转化所致的寒热转化,阴阳格拒所致的寒热真假等。
（三）阴阳盛衰与疾病转归
阴阳盛衰消长变化,不仅是疾病发生、发展与变化的内在依据,也是疾病好转或恶化、痊愈或死亡的根本机制。
一般情况下,失调的阴阳经调整得以重新恢复平衡,疾病则好转和痊愈。当出现亡阴、亡阳,则是阳或阴的功能严重衰竭,疾病恶化,甚至死亡。亡阳,是机体阳气发生突然性脱失,而致全身属于阳的功能突然严重衰竭的一种病理状态,主要表现为突发而极重的虚寒证。亡阴则是机体阴气发生突然性的大量损耗或丢失,而致全身属于阴的功能出现严重衰竭的一种病理状态,主要表现为极重的虚热证。二者均属疾病发展过程中的危重阶段。根据阴阳互根原理,阳亡则阴无以化生而耗竭,阴亡则阳无所依附而散越,最终导致“阴阳离决,精气乃绝”的结果。
三、精、气、血、津液的失常
(一) 精的失常
精的失常主要包括精虚和精的施泄失常两方面的病变。精有广义和狭义之分，这里的精，主要指的是由先天之精和水谷之精相辅相成的同藏于肾内的肾精，以及由其化生的生殖之精。
- 精虚 主要指的就是肾精不足,及其功能减退所产生的病理变化。肾精内藏先天之精,亦为脏腑之精之一,且受后天水谷之精的充养。在生理上,肾精为生殖之精和脏腑之精的根本,其具有化生肾气,促进生长发育和生殖,生髓化血以及充脑养神等功能。因此,先天禀赋不足,或后天失养,或过劳伤肾,或脏腑精亏,或久病及肾等,均可导致肾精不足的病理变化。肾精不足在临床上有多方面的表现,主要与生长和生殖发育有关,如小儿身材矮小、囟门关闭过迟,女子不孕,男子精少不育,牙齿早落,须发早白,精神萎靡,耳鸣健忘,以及体弱多病、未老先衰等。
肾精亦有赖于水谷之精的补充,而脾是化生水谷之精的重要脏器,故精虚之源又与脾关系密切。若脾失健运,或饮食减少等,致使水谷之精缺乏或生成不足,便可形成水谷之精匮乏的病理变化,表现为面色萎黄无华、肌肉瘦削、头昏目眩、疲倦乏力、少气懒言、舌淡脉弱等虚弱状态。
- 精的施泄失常 精的施泄,主要指的是生殖之精适度排泄。生殖之精,是由藏于肾中的先天之精在水谷之精的资助充养下,并借天癸的促发作用合化而成。肾精充沛,肾气充盛,男性在青春期后有排精现象是符合生理规律的。藏精是排精的基础,排精也是藏精的生理功用之一。精的施泄失常,临床表现为排泄过度和排泄障碍,为失精和精瘀的病理变化。
(1) 失精:是指生殖之精大量丢失的病理变化。精闭藏于肾中而不妄泄,有赖肾气的封藏作用与肝气的疏泄作用的协调平衡。房事过度,耗伤肾气,或久病及肾,累及肾气,或过度疲劳,伤及肾气,以致肾气虚衰,封藏失职,生殖之精因之过度排泄而成失精,甚则精脱。或素体阳盛,性欲过旺,相火偏亢,内扰精室,肝气疏泄失常,也可致生殖之精排泄过度而成失精。失精临床表现为精液排泄过多,如滑精、梦遗、早泄等症,并兼有精力不支、思维迟缓、反应迟钝、失眠健忘、少气乏力、耳鸣目眩、尿频肢冷、腰膝酸软等症。若精泄不止,则成精脱,精脱则为失精之重证。精为气的化生本源,精足则气盛,精脱必致气的大量损耗而致气脱。 （2）精瘀：是指男子精滞精道，排精障碍的病理变化。房事过度，忍精不泄，年少手淫，或久旷不交，或惊恐伤肾，或瘀血、败精、湿热、痰浊瘀阻，或手术所伤等，皆可导致精瘀而排泄不畅。肾气虚而推动无力，或肝气郁结而疏泄失司，亦致精泄不畅而瘀。精瘀的主要临床表现是排精不畅或排精受阻，可伴随精道疼痛、睾丸坠胀、小腹挛痛、精索小核硬结如串珠、腰痛、头晕等症状。
(二) 气的失常
气的失常,主要包括两个方面:一是气的生化不足或耗散太过,造成气的防御、气化、推动、温煦等功能减弱的病理变化,即气虚;二是气的运动失常及气的某些功能障碍,出现气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等气机失调的病理变化。
- 气虚 指一身之气不足而表现出相应功能减退的病理变化。气虚形成的原因,主要是先天禀赋不足,或后天失于调养,或肺、脾、肾的功能失调而致气的生成不足。气虚也可由饮食劳倦、七情内伤、久病不愈等过多耗散人体之气所致。
气虚常见精神萎靡、倦怠乏力、懒言神疲、头目晕眩、自汗动甚、易于感冒、面白舌淡、脉虚无力等症状。偏于元气虚者，可见生长发育迟缓、生殖功能减退、齿落发白早衰等症；偏于宗气虚者，可见心悸怔忡、呼吸气短等症；偏于营气虚者，可见营养偏衰、脏腑失养等症；偏于卫气虚者，可见汗出异常、防御无力、肢体不温等症。另各脏腑、经络气虚的病机各有特点，临床表现亦各有不同。由于元气为先天之精所化，是人身最根本、最重要、最基础的气，也是生命活动的原动力，故元气亏虚可引起全身性气虚。而无论何种气虚，如迁延不愈，亦终将导致元气亏损，尤其在小儿和老人表现得尤为明显。
- 气机失调 是指气的升降出入失常的病理变化, 可影响脏腑、经络及精、气、血、津液等各种功能的协调平衡, 病变涉及脏腑、经络、形体、官窍等各个方面。
升降出入,是气的基本运动形式。气的升降出入运动,推动和调节着脏腑经络的功能活动和精、气、血、津液的贮藏、运行、输布、代谢,维系着机体各种生理功能的协调。一般地说,气机失调可概括为气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等几种情况。
(1) 气滞: 是指气的运行不畅, 郁滞不通的病理变化。
气滞的形成,主要因为情志抑郁,或痰湿、食积、热郁等的阻滞,影响了气的运行;或脏腑功能失调,如肝失疏泄、大肠传导失职等,皆可形成局部的气机不畅或郁滞,从而导致某些脏腑、经络的功能障碍。气滞一般属实证,但亦有因气虚推动无力而滞者。
由于气滞于某经络或局部,其临床病理表现有多个方面,但共同点是闷、胀、疼痛,疼痛走窜不定。由于肝升肺降、脾升胃降在调整全身气机中起着极其重要的作用,故脏腑气滞以肺、肝、脾、胃为多见,且不同脏腑的气滞,其临床表现各有不同。肺气壅塞,见胸闷、咳喘、呼吸不畅;肝气郁滞,见情志不畅、胸胁或少腹胀痛;脾胃气滞,见脘腹胀痛,休作有时,大便秘结等。另气滞则血行不利,津液输布不畅,故气滞日久者,可出现血瘀、津停,形成瘀血、痰饮水湿等病理产物,且气滞可夹杂血瘀、痰饮等共同致病。
(2) 气逆: 指气升之太过, 或降之不及, 以脏腑之气逆上为特征的一种病理变化。
气逆多由情志不遂，或饮食不当，或外邪侵袭，或痰浊阻滞所致。气逆最常见于肝、肺和胃等脏腑。在肝，则肝气上逆，发为头痛头胀、面红目赤、易怒等症。肝为刚脏，主升主动，而肝又为藏血之脏，肝气上逆，甚则可导致血随气逆，可为咯血、吐血、衄血，或壅塞清窍而致昏厥。在肺，则肺失肃降，肺气上逆，表现为咳嗽喘息、咳逆上气。在胃，胃以降为顺，如胃失于和降，则胃气上逆，发为恶心、呕吐、嗳气、呃逆。一般地说，气逆于上，以实为主，偶可见因虚而气逆者。肾不纳气可导致肺气上逆；胃阴亏虚也能导致胃气上逆。
(3) 气陷: 指气的上升不足, 或下降太过, 以气虚升举无力而下陷为特征的一种病理变化。
气陷的形成,多由气虚调摄不当,渐变发展而来,尤与脾气的关系最为密切。如素体虚弱,或病久损耗,致脾气虚损,清阳不升,或中气下陷,均可形成气虚下陷的病变。
气陷的病理变化,主要有上气不足与中气下陷两方面。上气不足,主要指气不能上荣于头目。一般由于脾气虚损,升清不足,无力将水谷精微上输于头目,致头目失养,临床可见头晕目眩、摇晃易倒、耳鸣如蝉等症。中气下陷,指脾气虚损,升举无力,气机趋下,内脏正常位置无力维系,而发生某些内脏的位置下移,表现为腰腹胀满重坠,形成胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、肛门坠胀,甚则脱肛等病变。由于气陷为气虚发展而成,故还伴有气虚之面色无华、乏力气短、语低声微、脉弱无力等症。
(4) 气闭: 气闭阻于内, 不能外出, 以致清窍闭塞, 出现昏厥的一种病理变化。
气闭,指气之出入障碍,气不能外达,郁闭结聚于内,而出现气机突然闭厥的病理状态。气闭多由情志刺激导致气郁之极,或痰饮、外邪、秽浊之气阻闭气机所致,如感受秽浊之气而致气机闭厥,外感热病过程中的热盛闭厥,突然遭受巨大的精神刺激所致的气厥,强烈疼痛刺激所致的痛厥等。无论病因如何,其病机都属于气的外出突然严重受阻,而致清窍闭塞、神失所主的病理状态。气闭于内,多有气机不利的表现,如:气闭于心胸,闭塞清窍,可见突然昏倒、不省人事、牙关紧闭;阳气内郁,不能外达,则见四肢逆冷、拘挛、两掌握固;肺气闭郁,气道阻滞,则见呼吸困难、气急鼻扇、面青唇紫;气闭于内,腑气不通,则见二便不通等。
(5) 气脱: 气不内守, 大量亡失, 以致生命功能衰竭的一种病理状态。
气脱的形成,多是正不胜邪,或慢性疾病,迁延不愈,消耗正气,以致气不内守而外脱,或是大出血、大汗等血液、津液亡脱,造成气随血脱或气随津脱,从而出现生命功能突然衰竭的病理状态。气脱可见面色苍白、冷汗不止、目闭口开、全身瘫软、手撒肢冷、二便失禁、脉微欲绝或虚大无根等症状。
需要指出的是,气脱与亡阳、亡阴在病机和临床表现方面多有相同之处,病机都属气的大量脱失,临床上均可见由气的脱失而致虚衰不固及生命功能严重衰竭的表现,但亡阳是阳气突然大量脱失,当见冷汗淋漓、四肢厥冷等寒象,亡阴是阴液突然大量脱失,当出现大汗而皮肤尚温、烦躁、脉数疾等热性征象,而气脱主要是无明显寒象或热象,仅见气虚不固及生命功能衰竭的表现。
(三) 血的失常
血的失常,主要表现为两个方面。一是血虚,表现为血的濡养功能减退,多由血的生化不足或耗损太过所致。二是血的运动失常,具体又分为两个方面:其一为血瘀,即血行迟缓,瘀积于经络、脏腑、组织等,多由气虚、气滞、寒凝所致;其二为出血,表现为血行逆乱,血流薄疾,多由感受热邪、内火炽盛所致。
- 血虚 是指血液不足,血的濡养功能减退所致的血脉、脏腑、组织失养的病理状态。其原因多为失血过多,新血未及时补充,或脾胃虚弱,饮食营养低下,血液生化乏源,或血液的化生功能障碍,或久病不愈,或情志内伤、慢性消耗等因素而致营血暗耗等。脾胃为后天之本,气血生化之源,肾主骨生髓,输精于肝,皆可化生血液,故血虚的成因与脾胃、肾、肝的关系较为密切。
全身各脏腑、经络、组织和器官，皆有赖于血的濡养功能，方能维持其正常的生理功能，所以血虚自然不能濡养周身器官，必然会出现全身或局部的失荣失养，进而功能活动逐渐衰退，出现虚弱证候。心主血、肝藏血，血虚与心、肝两脏的关系最为密切，相关症状比较多见。心血不足常见惊悸怔忡、失眠健忘、心神不宁、不寐多梦、脉细涩或结代等心失血养的症状。肝血亏虚可见两目干涩、视物昏花、口唇爪甲颜色暗淡，或手足麻木、筋惕肉瞤、关节屈伸不利等症。若肝血不足，导致冲任失调，又可出现妇女经少、月经愆期、闭经诸症。
另外，血为气之母，血虚者气亦弱，严重者还可出现“气随血脱”之重症，故血虚除见失于滋荣的症状外，还多伴气虚症状，常见面色淡白或萎黄，不思饮食，唇舌爪甲色淡无华，神疲乏力，自汗易出，动则加重，头眩目晕，心悸不安，脉细弱等临床表现。
- 血运失常 血液运行失常出现的病理变化,主要有血瘀和出血。
（1）血瘀:是指血液的循行迟缓,流通不畅,甚则血液瘀结停滞的病理状态。血瘀可以为全身性病变,亦可瘀阻于脏腑、经络、形体、官窍的某一局部,从而产生不同的临床表现。导致血瘀的病因,主要有气虚、气滞、痰浊、血寒、血热等。气虚而推动无力;气滞而血行受阻;痰浊瘀血阻闭脉络;血寒而凝滞;血热则煎熬津液,稠滞难行;另外“久病入络”、跌打外伤亦可造成血瘀。然而无论何种原因所致,血瘀均易见疼痛,且痛有定处,甚则局部形成肿块,触之较硬,位置比较固定,如肿块发于体表,则为青紫色,如肿块生于腹内,称为“癥积”。另外,唇舌紫暗,舌有瘀点、瘀斑,皮肤赤丝红缕或青紫网状,肌肤甲错,面色黧黑,指端白紫色变等,也是血液瘀滞的临床表现。
(2) 出血:是指各种原因造成血液逸出血脉的病理变化。逸出血脉的血液,称为离经之血。若此离经之血不能及时消散或排出,蓄积于体内,则称为瘀血。瘀血停积体内,又形成了血瘀病机,进而引起多种病理变化。另外,突然出血,可引起全身功能衰退,此种出血不是单纯的出血,还兼有血虚、气虚之病理变化,大量出血者可出现亡阴、亡阳而危及生命。
导致出血的病机很多,主要有气虚、外伤、瘀血以及血热等。气虚不摄、瘀血内阻及外伤导致出血的机制,前面已有介绍,所以此处着重叙述血热。
血热,即热入血脉之中,使血行加速,脉络扩张,甚或迫血妄行而致出血的病理变化。血热多由热入血分所致,外感六淫、情志内伤等均可引起。如温热邪气、疫疠之气入于血分,或其他外感病邪入里化热,伤及血分。情志不遂,肝气郁结,五志过极化火,内火炽盛郁于血分,或病久及阴,阴虚火旺,亦可导致血热。
血热病变,除可见发热、便干、舌红等一般的热性症状外,其血热炽盛,易灼伤脉络,迫血妄行,常可引起各种出血,如吐血、衄血、便血、尿血、皮肤斑疹、月经提前或量多等,其出血颜色鲜红。由于血行加速,脉络扩张,可出现面红目赤、肤色发红、舌色红绛、脉搏增快等症状。心主血脉而藏神,血热则心神不安,可见心烦不眠,或心悸怔忡,或躁扰不安,甚则出现神昏谵语、发狂失神等症。肝藏血,血热亦可出现肝火上炎之表现,如耳鸣暴聋、头晕头胀、脉弦数。血热的临床特征,以既有热象,又兼有动血为表现。此外,由于血液主要由津液和营气组成,热入血脉不仅可以耗伤津液、营气而致血虚,而且热邪灼伤津液,血失润泽流动之性,变得浓稠而不易流动,乃至干涸不能充盈脉道,血液运行不畅而为瘀。
（四）津液失常
津液失常是指津液生成、输布或排泄过程障碍。津液的正常代谢，是维持体内津液生成、输布和排泄之间相对恒定的基本条件。津液代谢失常，包括津液不足、津液输布和排泄障碍两方面。
- 津液不足 是指津液匮乏导致内则脏腑,外则孔窍、皮毛,失于濡润、滋养,而产生的一系列干燥枯涩的病理变化。
津液不足的形成因素有三方面。一是化源不足，主要是摄入不足，如饮食失调、食少饮乏，则生津乏源。二是脏腑气化功能减弱，如久病体虚、劳倦内伤，虽化源充足，但脏腑气化功能减退，将水谷精微转化为津液的能力低下，使津液生成减少。三是耗伤过多，如外感燥热之邪，灼伤津液，或邪热内生，如阳亢生热、五志过极化火等耗伤津液，或吐泻无度、外伤出血或大面积烧伤等均可损失大量津液。另外，误用辛燥之剂、慢性疾病长期消耗，亦可致津液亏耗。
津与液常并称,一般不予严格区别,但在出现津液耗伤的病理变化时,因其病机及临床表现不同,有“伤津”与“脱液”之分。伤津以丧失水分为主要病机特点,临床上常见于吐、泻之后,如夏秋季节,若饮食伤中,可出现呕吐、泄泻或吐泻交作,导致大量津液损失,如不及时补充,可出现目陷、螺瘪、尿少、口干舌燥、皮肤干涩,甚则见目眶深陷、啼哭无泪、小便全无、精神萎顿、转筋等症。另外,炎夏、高热、多汗也易伤津,常见口渴引饮、大便燥结、小便短少色黄;气候干燥的季节,常见口、鼻、皮肤干燥等亦属于以伤津为主的临床表现。脱液以水分及精微物质的丢失为主要病机特点。如热病后期或久病伤阴耗液,可见形瘦骨立,大肉尽脱,肌肤、毛发枯槁,或手足震颤、肌肉瞤动、唇裂、舌光红无苔或少苔等脱液的临床表现。
- 津液输布和排泄障碍 是指津液在体内不正常地停滞,或尿液、汗液排泄失常的病机变化。二者虽有不同,但常互相影响,是体内产生水湿痰饮等病理产物的根本原因。
引起津液输布障碍的原因很多,如:脾失健运,水液不能正常转输布散,停滞而为痰饮水湿;肺失宣发肃降,不得行治节之令,则津液不能布散全身;肝失疏泄,气机郁滞,可致津液的输布代谢障碍;此外三焦气化失司,不仅直接影响津液的环流,而且影响津液的排泄。上述多种成因中,脾的运化功能障碍具有特殊意义。
津液的排泄障碍,主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退,导致水液潴留于体内,外溢于肌肤。肺气的宣发有助于津液转化为汗液,肾气的蒸化有助于津液转化为尿液,而三焦为水液运行的通道,故肺和肾的功能减退,三焦气化失调,均可引起水液潴留,发为水肿,但因肾为五脏阴阳之根本,能推动和调节各脏腑的输布和排泄水液的功能,而且水液主要是通过尿液而排泄的,故肾气蒸化作用失常起主导作用。
津液的输布障碍和排泄障碍,可导致水、湿、饮、痰病理产物的生成,但四者又难决然划分,而且可以相互转化,故有痰湿、水饮、痰饮并称者。
四、其他病机
除上述基本病机外，内生五邪、脏腑病机亦属于病机范畴。内生五邪是指在疾病的发生过程中，由于内在脏腑和气血津液等生理功能异常，产生的类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理状态。因病起于内，非外邪所致，故称为“内风”“内寒”“内湿”“内燥”和“内火”，统称为“内生五邪”。外感六淫是由于自然界气候变化失常而来，是邪从外来，属于病因学范畴。脏腑病机是指在疾病的发生、发展过程中，脏腑阴阳气血功能发生失调的内在机制，疾病的发生无论由于外感还是内伤，最终都是以脏腑阴阳气血失调为基本病理变化。
(张杰)
复习思考题
- 何谓六淫？简述六淫致病的共同特点。
- 试述七情内伤的致病特点。
- 试述瘀血的病症特点。
- 试述邪正盛衰与发病的关系。
- 试述“阴阳失调”在中医发病理论中的现实意义。