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第五章 辨证

【内容提要】

本章主要介绍中医常见的辨证方法。八纲辨证是各种辨证的总纲；脏腑辨证是以人体脏腑生理功能和病理变化为理论基础，辨明脏腑的阴阳、气血、虚实、寒热变化及正邪盛衰状态的辨证方法；六经辨证是以经络、脏腑理论为基础，以阴阳为纲，将外感热病过程中所表现出的各种证候，通过表里、寒热、虚实之别，归纳为三阴三阳的辨证方法；卫气营血辨证是辨明外感温热病的一种辨证方法，既是对温热病的四类证候的概括，又代表着温热病发展过程中深浅轻重的四个不同阶段；三焦辨证结合六经辨证及卫气营血辨证，以临床温热病的传变特点及规律为核心总结而成，是一种诊治温热病的辨证方法。

【学习要点】

辨证,就是分析、辨认疾病的证候,是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程即是诊断的过程,也就是从整体观念出发,以中医阴阳五行学说理论为指导,将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析,判断疾病的病因、病位、病性和正邪盛衰变化,从而作出诊断的过程。

中医学的辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，其中：八纲辨证是各种辨证的总纲；脏腑辨证主要应用于内科杂病，是其他各种辨证的基础。以上各种辨证方法均各有特点，对不同疾病的诊断既各有侧重，又相互联系和相互补充。

第一节 | 八纲辨证

八纲,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。根据四诊所收集的资料,经过分析和综合,以概括病变的类别、部位、性质以及邪正盛衰等方面情况,从而归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候。

八纲辨证是概括性的辨证纲领,它是根据患者的整体证候表现概括出来的规律,因为任何一种疾病,从类别上都可分为阴证和阳证,从病位上都可分为表证和里证,从病性上都可分为寒证和热证,从邪正盛衰又可分为实证和虚证。尽管疾病的临床表现错综复杂,但基本上都可以用八纲来加以归纳,找出疾病之关键,掌握要领,从而确立治疗原则,所以,运用八纲辨证可起到执简驭繁的作用。

一、表里辩证

表里辨证是辨别病变部位、病情轻重和病势趋向的一种辨证方法，以辨别疾病病位内外和病势深浅为纲领。人体的皮毛、肌腠、经络在外，属表；五脏六腑在内，属里。表里辨证，适用于外感病，其意义在于可察知病情的轻重深浅及病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。了解疾病的轻重进退，就能掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权，是采用解表与攻里等治法的依据。

(一) 表证

表证,是病位浅在肌肤的一类证候,是外感六淫、疫疠之邪从皮毛、口鼻侵入机体所致的外感病初起阶段。表证多具有起病急、病程短、病位浅的特点,或以恶风、头身痛、舌苔薄白、脉浮为主症,常兼见鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽等症状。

(二) 里证

里证,是病位深在于内(脏腑、气血等)的一类证候。里证可由表邪不解,内传入里,侵入脏腑而产生,或由邪气直接侵入脏腑而发病,或由情志内伤、饮食劳倦等其他原因,导致脏腑功能失调而致。

里证包括的证候范围很广,临床表现多种多样,概括起来则以脏腑的证候为主。里证病程长,无恶风寒,脉象不浮,可与表证相鉴别。其具体内容详见虚实寒热辨证及脏腑辨证部分。里证常见壮热、烦躁神昏、口渴、腹痛、便秘或腹泻、呕吐、小便短赤、舌苔黄或白厚腻、脉沉等症状。

（三）表证与里证的关系

二、寒热辨证

寒热,是辨别疾病性质的两个纲领,是阴阳偏盛偏衰的具体表现。辨寒热就是辨阴阳之盛衰。辨别疾病性质的寒热,是治疗时立法用药的依据之一。

(一) 寒证

寒证是感受寒邪,或阳虚阴盛,表现为机体功能活动抑制或衰减的证候,多由外感寒邪,或内伤久病,耗伤阳气,阴寒偏盛所致。其主要临床表现有:恶寒或畏寒喜暖,口淡不渴,面色苍白,肢冷蜷卧,小便清长,大便稀溏,舌淡,苔白而润滑,脉迟等。

(二) 热证

热证是感受热邪,或阳盛阴伤,表现为机体的功能活动亢进的证候。本证多由外感热邪,或素体阳盛,或寒邪入里化热,或情志内伤,郁而化火,或过食辛辣,蓄积为热,而使体内阳热过盛。其临床表现有:发热喜凉,口渴喜冷饮,面红目赤,烦躁不宁,痰涕黄稠,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄而干,脉数等。

（三）寒证与热证的鉴别

辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症状作出判断,应对疾病的全部表现综合观察,才能得出正确结论。临床多从患者的面色、寒热喜恶、四肢冷暖、口渴与否、二便情况、舌象、脉象等的变化进行辨别。

（四）寒证与热证的关系

寒证与热证虽然有着阴阳盛衰的本质区别,但又互相联系。它们既可以在患者身上同时出现,表现为寒热错杂的证候,也可在一定条件下互相转化。在疾病的危重阶段,还可出现假象。

（1）真热假寒:又称阳盛格阴,由于内热过盛,深伏于里,阳气被郁而不能外达四肢,就会出现格阴于外的一些假寒的现象。如四肢厥冷、脉沉等,似属寒证,但其身寒而不喜加衣被,脉沉而有力,并且又可见口渴喜冷饮、咽干口臭、谵语、小便短赤、大便燥结等热象,说明内热炽盛是真,外呈寒象是假。

（2）真寒假热：又称阴盛格阳，为阴寒内盛，阳气虚弱已极，阳不制阴，虚阳浮越于外，使阴阳不相顺接而致。临床表现为身热、面红、口渴、脉大等，似为热证，但见其身热而欲加衣被，面红而四肢寒冷，口渴而又喜热饮，饮而不多，脉大但无力，且又见小便清长、大便稀、舌淡、苔白等寒象，此即阴寒内盛是真，外呈热象是假。

辨别寒热的真假,除必须了解疾病的全过程外,还应注意从以下两方面观察:①假象的出现,多在四肢、皮肤和面色方面,而脏腑、气血、津液等方面的内在表现则如实地反映了疾病的本质,故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。②假象毕竟和真象不同。如假热之面赤是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现,而真热的面赤却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷,而胸腹部则是大热,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身蜷卧,欲得衣被。

三、虚实辨证

虚实辨证,是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。实证主要取决于邪气盛方面,而虚证则主要取决于正气虚方面,即“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。

辨别疾病属虚属实,是治疗时确定扶正法或祛邪法的主要依据。

(一) 虚证

虚证,是指人体的正气不足,脏腑功能衰退所表现的证候。虚证的形成,有先天不足和后天失养两个方面,但以后天失养为主。如饮食失调,后天之本不固,或七情劳倦,内伤脏腑气血,或房事过度,耗伤肾脏元真之气,或久病失治误治,损伤正气等,均可成为虚证。虚证大体包括阴、阳、气、血的虚证。在此,介绍虚证中四大类常见的表现。

(二) 实证

实证,是指邪气过盛,脏腑功能亢盛所表现出来的证候。实证的成因有两个方面:一是外邪侵入人体;二是内脏功能失调,以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致。由于邪气的性质及其所在的部位不同,所以临床上表现亦不一样。一般常见症状有:发热,形体壮实,声高气粗,精神烦躁,胸胁脘腹胀满,疼痛拒按,大便秘结或热痢下重,小便短赤,舌苔厚腻,脉实有力等。

(三) 虚证与实证的鉴别

辨别虚证和实证,主要从病程的长短、患者的形体盛衰、精神状态的好坏、声音气息的强弱、痛处的喜按与拒按,以及舌、脉的变化上相鉴别。

（四）虚证与实证的关系

疾病的变化是一个复杂的过程,常由体质、治疗、护理等各种因素的影响,使虚证和实证之间发生虚实夹杂、虚实转化等相关变化。

总之,辨别虚实真假,应注意下述几点:①脉象的有力无力,有神无神,浮取如何,沉取如何;②舌质的胖嫩与苍老;③言语发声的高亮与低怯;④患者体质的强弱、发病的原因、病的新久以及治疗经过如何。

四、阴阳辨证

阴阳,是概括病证类别的一对纲领,大之可以概括整个病情,小之可以用于对所出现症状的分析。阴阳是八纲的总纲,它可以概括其他三对纲领,即表、热、实属阳,里、寒、虚属阴。因此可以说,尽管病证千变万化,但总括起来不外乎阴证和阳证两大类。

（一）阴证与阳证

阴证,是体内阳气虚衰,或寒邪凝滞的证候,属寒、属虚。此类病证,机体反应多呈衰退表现。主要见症有:精神萎靡,面色苍白,畏寒肢冷,气短声微,口不渴,大便溏,小便清长,舌淡胖嫩,脉沉迟、微弱、细涩等。

阳证,是体内热邪壅盛,或阳气亢盛的证候,属热、属实。此类病证,机体反应多呈亢盛表现。主要见症有:身热面赤,精神烦躁,气壮声高,口渴喜饮,呼吸气粗,大便秘结,小便短赤,舌红绛,苔黄,脉洪滑实等。

阴阳消长是相对的,阴证可转阳,阳证可转阴。一般认为阳证转阴是病情加重,阴证转阳是病情减轻。

（二）亡阴证与亡阳证

亡阴证和亡阳证是疾病过程中出现的危重证候。发生的原因主要有两个方面:一是病情的发展和突变;二是治疗的错误。

亡阴证,是指因体内阴液大量消耗或丢失,而出现阴液衰竭的病变和证候。主要见症有:汗出而黏,呼吸短促,身热,手足温,烦躁不安,渴喜冷饮,面色潮红,舌红而干,脉细数无力等。

亡阳证,是指体内阳气严重耗损,而表现出阳气虚脱的病变和证候。主要见症有:大汗淋漓,面色苍白,精神淡漠,身畏寒,手足厥逆,气息微弱,口不渴或渴喜热饮,舌淡,脉微欲绝等。

亡阴可迅速导致亡阳，亡阳后亦可出现亡阴，只不过其先后主次不同而已。为此，临床上应分清亡阴、亡阳的主次矛盾，才能达到及时、正确的抢救目的。

五、八纲之间的相互关系

在临床应用八纲辨证过程中,虽然每一纲都各自有其独特的内容,但它们之间又相互关联而不能截然分割。如辨别表里应与寒热虚实相联系,辨别虚实又必须与表里寒热相联系。例如表证有表寒、表热、表虚、表实之区别,还有表寒里热、表实里虚等错综复杂的病理变化。表证如此,其他之里证、寒证、热证、虚证、实证也基本一样。在一定的条件下,表里、寒热、虚实是可以互相转化的,如由表入里、由里出表、寒证化热、热证化寒、虚证转实、实证转虚等。有的病情发展到严重阶段,病势趋于寒极和热极的时候,往往出现与疾病本质相反的假象。为此,在运用八纲辨证过程中,既要掌握八纲各自不同的辨证、证候特点,又要注意八纲之间的相兼、转化、夹杂、真假,才能对疾病作出全面正确的判断。

第二节 | 脏腑辨证

脏腑辨证,是根据脏腑的生理功能、病理表现,结合八纲、病因、气血等理论,通过四诊收集病情资料,对疾病证候进行分析和归纳,以推究病机,判断病位、病性以及正邪盛衰状况的一种辨证方法。这是中医临床辨证方法中的一个重要组成部分。

一、心与小肠病辨证

心的病证有虚有实，虚证为气、血、阴、阳之不足，实证多为火、热、痰、瘀等邪气侵犯而致。心病的常见症状：心悸怔忡，心烦，心痛，失眠多梦，健忘，谵语。

小肠病有小肠实热、小肠虚寒等，小肠实热是心火下移致肠内积热所致，小肠虚寒多由脾阳受损而累。心与小肠相表里。

（一）心气虚、心阳虚与心阳暴脱证

心气虚证和心阳虚证是指心气不足，心之阳气虚衰所表现出来的证候。

[证候] 心悸, 气短, 活动时加重, 自汗, 脉细弱或结代, 为其共有症状。

若兼见面白无华,体倦乏力,舌淡苔白,此属心气虚证;若兼见形寒肢冷,心胸憋闷,舌淡胖,苔白滑,此属心阳虚证;突然冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,面色苍白,口唇青紫,神志模糊或昏迷,则是心阳暴脱的危象。

[分析] 临床诊断本证, 见心之常见症状, 又兼见气虚证的共见症者, 为心气虚证; 见心之常见症状, 又兼见阳虚证之共见症者, 为心阳虚证。

心气虚与心阳虚时，心脏鼓动乏力，不能推动血液正常运行而强为鼓动，故见心悸；心气不足，胸中宗气运转无力，则见气短，动则耗气，故活动劳累时加重；气虚表卫不固，则自汗出；心气不足，血液运行无力，不能上荣，故见面白无华，舌淡；气血不足，不能充盈脉管或脉气不相连续，故见脉细弱或结代。气虚及阳，损伤心阳，故为心阳虚；心阳虚则心脉阻滞，气血运行不畅，则心胸憋闷，舌质紫暗；心阳虚不能温煦周身，故见形寒肢冷。若心阳衰败而暴脱，阳气衰亡不能卫外则冷汗淋漓，不能温煦肢体故四肢厥冷。心阳衰，宗气泄，不能助肺以行呼吸，故见呼吸微弱不得续；阳气外失，无力推动血行致络脉瘀滞，血液不能外荣肌肤，所以面色苍白，口唇青紫；心神失常或涣散，致神志模糊，甚则昏迷。

(二) 心血虚、心阴虚证

心血虚证,是由于心血亏虚,心失濡养所出现的证候。心阴虚证是由心阴亏损,虚热内扰所致的证候。

[证候] 心悸、失眠、健忘多梦为其共有症状。若见面白无华、眩晕、唇舌色淡、脉细，此为心血虚证；若见心烦、颧红、潮热、五心烦热、盗汗、舌红少津、脉细数，此为心阴虚证。

[分析] 临床诊断本证, 若见心的常见症状, 同时兼见血虚证, 为心血虚证; 若见心的常见症状, 同时兼见阴虚证, 为心阴虚证。此两证常由久病耗伤阴血或失血过多, 或阴血不足, 或情志不遂, 进而耗伤心血或心阴所致。心阴(血)不足, 心失所养, 故出现心悸; 心主神志, 阴不敛阳, 神不守舍, 故健忘, 失眠多梦。心血虚时, 不能上荣清窍, 故出现眩晕, 面白无华, 唇舌色淡, 脉细。心阴虚时, 心阳偏亢, 虚火内扰, 故见五心烦热, 潮热, 盗汗, 舌红少津, 脉细数。

(三) 心火炽盛证

心火炽盛证,是指心火炽盛所表现出来的实热证候。

[证候] 心胸烦热,失眠,面赤口渴,舌尖红赤,苔黄,脉数;或见口舌生疮,舌体糜烂疼痛,或吐血衄血,甚或狂躁、谵语等。

[分析] 本证常由七情郁久化火或六淫内郁化火所致。心火炽盛，内扰心神，轻者为心胸烦热、失眠，重者见狂躁、谵语。心火炽盛，灼伤津液，则见口渴，尿黄，便秘。心火上炎，故见舌体糜烂疼痛，或见口舌生疮，舌尖红赤。心火炽盛，灼伤络脉，迫血妄行，故见吐衄、苔黄、脉数有力等实热之象。

心火炽盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象,但前者属实,后者属虚,有着本质的不同,应注意鉴别。

(四) 心血瘀阻证

心血瘀阻证,是指瘀血、痰浊阻滞心脉所表现出来的证候。

[证候] 心胸憋闷或刺痛,痛引肩背内臂,时发时止,或伴心悸、怔忡,舌质紫暗或见瘀点、瘀斑,脉细涩或结代;重者暴痛欲绝,口唇青紫,肢厥神昏,脉微欲绝。

[分析] 本证多继发于心气虚证或心阳虚证后。心气不充、气血运行不畅，或心阳虚衰，无力温运血脉，使瘀血内阻或痰浊停聚，致心脉痹阻，又因情绪激动、劳累、受寒凉、过食肥甘、饮酒等因素而诱发或加重。心阳不振，体内气血运行不畅致心脉痹阻，故可见心胸憋闷或刺痛，手少阴心经循肩背而行，故能引肩背内臂疼痛，或伴心悸、怔忡。心血瘀阻，故见面唇青紫，舌紫暗或见瘀斑、瘀点，脉细涩或结代。心阳暴绝，血脉凝滞不通，故心暴痛，见口唇青紫，甚至神昏，脉微欲绝。

瘀阻心脉的疼痛以刺痛为特点,伴见舌色紫暗、紫斑,脉细涩或结代等瘀血内阻的症状;痰浊停聚心脉的疼痛以闷痛为特点,患者多见体胖痰多、身重困倦、舌苔白腻、脉象沉滑等痰浊内阻的症状;阴寒凝滞心脉的疼痛,以痛势剧烈、突然发作、得温痛减为特点,伴见畏寒肢冷、舌淡苔白、脉象沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状;气滞心脉的疼痛以胀痛为特点,其发作往往与精神因素有关,脉多见弦象,气滞多影响血行,影响较轻则舌淡红,稍重则暗红。

(五) 痰迷心窍证

痰迷心窍证,是指由情志不遂,气结痰凝,痰浊蒙蔽心神所致的证候。

[证候] 面色晦滞,脘闷作恶,意识模糊,语言不清,呕吐痰涎或喉中痰鸣,甚则昏迷不省人事,苔白腻,脉滑;或精神抑郁,表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,举止失常。

[分析] 本证多由外感热病或其他疾病恶化所致,或由七情所伤,肝气郁结,气郁生痰,痰浊阻闭于心神所致。痰蒙心神,可见神志异常或表现为精神抑郁、神志痴呆、喃喃自语的癫证,或突然昏倒、不省人事、两目上视、手足抽搐之痫证;或表现为面色晦滞、胸闷痰多、舌苔腻、脉滑的痰浊蒙蔽心神证。在辨证上要注意区分痰浊阻窍和痰热阻窍之不同。

外感湿浊之邪,湿浊郁遏中焦,清阳不升,浊气上泛,故见面色晦滞;胃失和降,胃气上逆则脘闷作恶;湿邪留恋不化,酝酿成痰,痰随气升则喉中痰鸣;上迷心窍,神识受蒙则意识模糊,语言不清,甚则

人事不省；舌苔白腻，脉滑是痰浊内盛确据。

(六) 痰火扰心证

痰火扰心证，是指火热痰浊之邪侵扰心神所表现出来的证候。

[证候] 面赤,发热,气粗,口苦,喉间痰鸣,咳痰色黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数;或失眠心烦,或神志错乱,哭笑无常,狂躁谵语,甚则打人骂人。 [分析] 痰火扰心证,多由情志不遂,气机不舒,郁而化火,灼津成痰,内扰心神所致。外感热病是以高热、痰盛、神志不清为辨证要点;内伤杂病中,轻者见失眠心烦,重者以神志狂乱为其辨证要点。

外感热病，因其邪热亢盛，炼液为痰，痰热相结，内扰心神；邪热炽盛，火性上炎，故见面赤气粗，口苦；蒸腾于外，故发热；痰热阻滞气机，气激痰涌，则见喉中痰鸣；舌红，苔黄腻，脉滑数，乃痰火内盛之征。内伤病中，因痰火扰心，则见失眠、心烦；若出现神志错乱，哭笑无常，狂躁谵语，此为痰火互结，内扰心神所致。

(七) 小肠实热证

小肠实热证,是指心火下移,致小肠里热炽盛所表现出来的证候。

[证候] 心中烦热, 口渴喜凉饮, 口舌生疮, 小便赤涩, 尿道灼痛, 尿血, 舌质红, 苔黄, 脉数。

[分析]本证多由心热之邪下移小肠所致。心与小肠相表里，小肠主泌别清浊，今心移热于小肠，影响其泌别清浊功能。症见小便赤涩，尿道灼痛；热盛灼伤血络，则见尿血；心火炽盛，内扰心神，轻者见心胸烦热，甚者见心烦失眠；心火上炎，故见口舌生疮；热盛伤津，见渴喜凉饮；舌红，苔黄，脉数，皆为内热炽盛之征。

(八) 小肠虚寒证

小肠虚寒证,是指脾阳受损累及小肠,致小肠阳虚所表现出来的证候。

[证候] 腹痛绵绵或时有隐痛, 喜暖喜按, 肠鸣泄泻, 小便频数不爽或清长, 面色淡白, 神疲乏力, 畏寒肢冷, 口淡不渴, 舌质淡, 苔薄白, 脉沉细。

[分析]本证多由饮食不节、劳累过度等，损伤脾阳，累及小肠，致使小肠阳气亏虚所致。小肠阳虚，肠道失于温煦，则腹痛绵绵或隐痛时作；证属虚寒，故见喜暖喜按；小肠泌别清浊功能失司，故见小便清长或频而不爽；水湿不化而下趋，故有肠鸣泄泻；阳虚则神失所养，故神疲；机体功能减退，则少气乏力；形体失于温煦，故畏寒肢冷；阳虚寒盛，津液未伤，故口不渴；舌淡，脉沉细，均为虚寒之征。

二、肺与大肠病辨证

肺的病证有虚有实: 虚证多见气虚和阴虚; 实证则由风、寒、燥、热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。肺病的常见症状有咳嗽、气喘、胸痛、咯血等。

大肠病变常见于饮食不节或热病后津液耗亏，常见有大肠实热、大肠液亏和大肠热结证。大肠传导功能失常，主要表现为便秘或泄泻。肺与大肠相表里。

（一）肺气虚证

肺气虚证,是指肺气不足所表现出的证候。

[证候] 咳喘无力, 动则气短, 面色晄白无华, 体倦乏力, 声音低微, 痰清稀, 或自汗畏风, 易于感冒, 舌淡, 脉虚弱。

[分析]本证多由久咳、久喘，或禀赋不足，或他脏变化累及肺，导致肺气虚，全身功能活动减弱所致。肺气亏虚，宗气生化不足，故咳喘无力，动则气急；气虚，故气短，声低，自汗，面色晄白无华；气虚卫外不固，腠理不密，防御功能减退，故易受外邪侵袭而常患感冒；肺为水之上源，今肺气虚，其输布水液功能相应减弱，水液停聚于肺，故见痰多而质清稀；面色无华，体倦乏力，声低，舌淡，脉虚，均为肺气虚之征。

（二）肺阴虚证

肺阴虚证,是指肺阴不足,虚热内生所表现出的证候。

[证候] 干咳无痰,或痰少而黏稠,或咳痰带血,口干咽燥,声音嘶哑,形体消瘦,潮热,颧红,五心烦热,盗汗,舌红少津,脉细数。

[分析] 本证多由久咳伤阴或痨虫袭肺,邪热恋肺,耗伤肺阴所致。肺阴不足,虚火内灼,肺为热蒸,气机上逆,则为咳嗽;肺津为热灼,炼液成痰,故痰量少而质黏稠;虚火灼伤肺络,则痰中带血;津液耗伤不能上润咽喉,故见口干咽燥;虚火内炽,则午后潮热,五心烦热;热扰营阴则盗汗;虚热上炎则颧红;舌红少津,脉细数,均为阴虚火旺之征。

(三) 风寒束肺证

风寒束肺证,是指感受风寒,肺卫失宣所表现出来的证候。

[证候] 咳嗽气喘,痰稀色白,鼻塞,流清涕,或恶寒发热,无汗,头身疼痛,舌苔薄白,脉浮紧。

[分析] 本证是由外感风寒,肺卫失宣所致。肺失宣降,肺气上逆则咳嗽;寒属阴,故痰液稀薄而色白;鼻为肺窍,喉为门户,今肺失宣降,故有鼻塞,流清涕,咽痒;邪客肺卫,卫气郁遏则恶寒;正气抗邪,邪正交争则发热;毛窍郁闭则无汗;苔薄,脉浮紧,为风寒束表之征。

本证与风寒表证的临床表现很相近,但辨证要点各有侧重。本证以咳嗽为主症,兼见风寒表证,且表证一般较轻,有时甚至不太明显;风寒表证以恶寒发热为主症,或有咳嗽,即使出现亦很轻微。这是两者的主要区别。

（四）风热犯肺证

风热犯肺证,是指风热之邪侵犯肺卫所表现出的证候。

[证候] 咳嗽, 咳吐黄稠痰而不爽, 恶风发热, 口渴, 咽干痛, 目赤头痛, 鼻流黄涕, 舌尖红, 苔薄黄, 脉浮数。

[分析] 本证是由外感风热之邪犯肺, 肺失清肃、宣降之功, 故出现咳嗽; 风热灼肺津, 炼液为痰, 则见咳痰黄稠而不爽; 肺卫受邪, 卫阳抗邪则发热; 卫气被郁, 故微恶风寒; 咽喉为肺之门户, 风热上壅, 故见口渴、咽喉干痛; 肺开窍于鼻, 肺气不宣, 鼻窍不利, 津液为风热所灼, 故见鼻流黄浊涕; 肺为华盖, 其位在上, 而舌尖常候上焦病变, 今肺为风热侵袭, 故见舌尖红; 目赤身痛, 苔薄黄, 脉浮数, 皆为风热犯肺之征。

(五) 燥邪犯肺证

燥邪犯肺证,是指燥邪侵犯肺卫所表现出的证候。

[证候] 干咳无痰或痰少而黏, 不易咳出, 唇、舌、口、鼻、咽干燥, 或身热恶寒, 头痛或胸痛, 咯血, 舌干红, 苔白或黄, 脉浮数或细数。

[分析]本证多因秋令燥邪犯肺，耗伤肺津，津亏液少，肺失滋润，清肃失职，故见干咳无痰或痰少而黏，不易咳出；燥伤肺津，津液不布，则唇口舌干，鼻、咽喉干燥；肺气通于皮毛，肺为燥邪所袭，肺卫失宣，故身热恶寒，脉浮；燥邪化火，灼伤肺络，故胸痛咯血；燥邪伤津，津伤阳亢，故唇舌干红；燥邪袭表则苔白；燥热伤肺入里则苔黄，脉浮数或细数。

(六) 痰热壅肺证

痰热壅肺证,是指热邪夹痰内壅于肺所表现出的实热证候。

[证候] 咳嗽喘促,甚则鼻翼扇动,咳痰黄稠或痰中带血,或咳脓血痰有腥臭味,发热,胸痛,烦躁不安,口渴,小便黄,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。

[分析] 本证多因温热之邪从口鼻而入, 热邪壅肺, 煎熬津液成痰, 痰热郁阻, 肺气不利, 宣降失常, 故见咳嗽喘促, 鼻翼扇动, 痰黄稠; 痰热阻滞肺络则胸痛, 血败肉腐化脓则咳脓血痰有腥臭味; 热邪郁遏于里, 肺热炽盛, 痰热内灼阴津, 故身热口渴, 小便黄, 大便秘结; 痰热内扰心神, 则烦躁不宁; 舌红, 苔黄腻, 脉滑数, 皆为痰热内壅之征。

(七) 痰湿阻肺证

痰湿阻肺证,是指由痰湿阻滞于肺而表现出的证候。

[证候] 咳嗽痰多,色白而黏,容易咳出,胸部满闷,或见气喘,喉中痰鸣,舌淡,苔白腻,脉滑。

[分析] 本证多由久咳伤肺,或脾气亏虚,或感受寒湿等病邪所引起。病机则为久咳伤肺,肺不布津,水湿停聚而成痰湿;脾虚生湿,输布失常,水湿凝聚为痰,上渍于肺;感受寒邪,肺失宣降,水液停聚而为痰湿。痰湿阻肺,失于宣降,故咳嗽,痰多,色白黏,易咳出;痰湿阻滞气道,肺气不利,则见胸部满闷,甚则气喘痰鸣;舌淡,苔白腻,脉滑,皆为痰湿内阻之征。

(八) 大肠湿热证

大肠湿热证,是指湿热蕴结于大肠所表现出的证候。

[证候] 腹痛, 泄泻秽浊, 或有下利脓血, 里急后重, 肛门灼热, 口渴, 小便短赤, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。

[分析] 本证多由饮食不节,或过食辛辣、不洁之物,暑湿热毒侵犯肠胃所致。湿热蕴结于大肠,胶结不解,壅阻气机,传导失常,故见腹痛,里急后重;湿热熏灼肠道,脉络损伤,血腐成脓,故见下利脓血;湿热下注大肠,传导失职,则泄泻秽浊,肛门灼热;发热口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热内结之征。

湿热为病，有湿重、热重之分。湿重于热，脉象多见濡数；热重于湿，脉象多见滑数。

(九) 大肠液亏证

大肠液亏证,是指大肠津亏液少所表现出来的证候。

[证候] 大便干燥,难于排出,舌唇干燥,咽干口臭,头晕,舌红少津,脉细。

[分析] 本证多由热病后,或汗、吐、下后,肠道无津以润,以致粪便在肠道中涩滞难下;阴伤于内,故口唇及咽部失润而见干燥;大便日久不下,浊气不得下泄而上逆,故见口臭、头晕;阴津不足,虚火上扰,故有舌红少津;阴液不足,脉道不充,则脉细。

（十）大肠结热证

大肠结热证,是指邪热结于大肠所表现出的实热证候。

[证候] 大便干结, 身热口渴, 腹部胀满, 拒按疼痛, 日晡热甚, 口舌生疮, 尿赤, 舌红, 苔黄而干起芒刺, 脉沉实兼滑。

[分析] 本证多由邪热炽盛于胃, 胃肠热结里实, 大肠传导难行, 故见大便干结, 数日不下; 腑气不通, 则见腹胀痛而拒按; 里热蒸腾, 则有身热, 面赤, 口渴; 日晡正当阳气旺时, 其与邪相争, 今阴不胜阳, 故日晡热甚; 热盛津伤则有尿赤; 邪热上扰则见口舌生疮; 舌红, 苔黄而干起芒刺, 脉沉实兼滑, 皆为燥热内结之征。

三、脾与胃病辨证

脾胃病证，皆有寒热虚实之不同。脾病多虚证，以脾阳虚衰，运化失调，水湿痰饮内生及气虚下陷为常见。胃病多实证，以受纳腐熟功能障碍，胃气上逆为主要的病理改变。脾病的常见症状有腹胀腹痛、泄泻便溏、浮肿、出血等。胃病多见脘痛、呕吐、嗳气、呃逆等症。脾与胃相表里，脾升胃降，燥湿相济，共同完成食物的消化、吸收与输布，为气血生化之源，后天之本。

(一) 脾气虚证

脾气虚证,是指脾气不足,失其健运而出现的证候。

[证候] 食少纳呆, 口淡无味, 脘腹胀满, 便溏, 面色萎黄, 少气懒言, 四肢倦怠消瘦, 舌淡, 边有齿痕, 苔白, 脉缓弱。

[分析] 本证多由饮食不节或饮食失调,或过度劳倦,或其他疾病影响,损伤脾气所致。脾气虚,运化失常,故食少纳呆,口淡无味;脾虚失运,消化迟缓,食后脾气反为所困,故食后腹胀愈甚;脾虚生湿,水湿不化,清浊不分,水谷齐下,并走肠中,故有便溏;脾虚食少,精微不布,气血生化之源匮乏,不能荣润于面,则面色萎黄;肌体失于奉养,则少气懒言,四肢倦怠,消瘦;舌边有齿痕脉缓弱等,皆为脾气亏虚,气血不充之征。

（二）脾阳虚证

脾阳虚证,是指脾阳虚衰,阴寒内盛所表现出的证候。

[证候] 纳呆食少,脘腹胀满冷痛,喜温喜按,畏寒肢冷,面色萎黄,口淡不渴,或肢体困重,或周身浮肿,大便溏薄清稀,或白带量多质稀,舌质淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。

[分析] 本证多由脾气虚日久,损伤脾阳所致,或由过食生冷,过用寒凉药物,或命门火衰,火不暖土所致。脾阳虚衰,运化减弱,故见食少纳呆,脘腹胀满;中阳不振,虚寒内生,寒凝气滞,故腹中冷痛,喜温喜按;阳虚阴盛,温煦失职,故有畏寒肢冷;中阳不运,水湿内盛,水湿流注肠中,故便溏清稀;水湿泛溢肌肤,故周身浮肿;水湿渗注于下,故白带清稀量多;舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力,均为脾阳虚之征。

脾阳虚证，由于寒象明显，胃阳也虚，故又称“脾虚寒证”或“脾胃虚寒”。

(三) 脾气下陷证

脾气下陷证,是指脾气虚弱,升举功能失常所表现出的证候。

[证候] 脘腹有坠胀感,食后益甚,或便意频频,肛门坠重,或久利不止,甚则脱肛,或内脏下垂,或小便混浊如米泔,伴头晕目眩,少气无力,肢体倦怠,食少便溏,舌淡苔白,脉虚弱。

[分析] 本证多由久病虚损,劳倦伤脾或脾气不升及脾气虚进一步发展而来。脾气虚则升举无力,内脏无托,故见脘腹坠胀,便意频频,或见脱肛、内脏下垂;固摄无权,故久利不止,小便混浊如米泔;清阳之气不能上升于头,清窍失养,故见头晕目眩。少气无力,肢倦,食少便溏,舌淡,脉虚弱等,均为脾气虚弱之征。

(四) 脾不统血证

脾不统血证,是指脾气虚不能统摄血液所表现出的证候。

[证候] 便血, 尿血, 肌衄, 鼻衄, 齿衄或妇人月经过多, 崩漏, 伴有食少便溏, 神疲乏力, 少气懒言, 面白无华, 舌淡, 脉细弱。

[分析] 本证多由久病脾气虚弱所致。脾气虚失于统摄，血液不能循经而行，逸于肌肤，故见肌衄；逸于胃肠，则便血；逸于膀胱，则见尿血；脾虚统血无权，冲任不固，故月经过多，崩漏；食少便溏，神疲乏力，舌质淡，脉细弱，均为脾气虚甚之征。

(五) 寒湿困脾证

寒湿困脾证,是指寒湿内盛,脾阳受困所表现出的证候。

[证候] 脘腹痞闷,食少便溏,泛恶欲吐,口黏乏味,头身沉重,面色晦黄,或见肢体浮肿,小便短少,妇人白带过多,舌淡胖,苔白腻,脉濡缓。

[分析] 本证多由贪凉饮冷, 过食生冷瓜果, 或居处潮湿, 或内湿素盛所致。脾为太阴湿土, 喜燥而恶湿。今寒湿内侵, 中阳被困, 升降失常, 故见脘腹痞闷, 重则作胀疼痛, 食少便溏, 泛恶欲吐, 口黏乏味; 寒湿滞于经脉, 湿性黏滞重浊, 阳气被困失展, 故见头重身困; 脾为湿困, 生化不足, 气血不能外荣, 故有面色晦黄; 阳气被寒湿所困, 不能温化水湿, 湿泛肌表, 故见肢体浮肿, 小便短赤; 寒湿渗注于下, 故白带量多; 舌胖, 脉濡, 皆为寒湿内盛之征。

寒湿困脾和脾阳虚都有脾失健运、寒象以及湿阻的表现,但两者重点不同。鉴别要点如下:寒湿困脾证是寒湿内侵,中阳受阻,性质属实,病程短,苔白腻,脉濡缓;脾阳虚证是阳虚失运,寒湿内生,性质属虚,病程长,苔白腻滑,脉沉迟。

(六) 脾胃湿热证

脾胃湿热证,是指湿热蕴结脾胃所表现出的证候。

[证候] 脘腹痞闷,纳呆呕恶,口黏而甜,肢体困重,便溏尿黄,身目发黄或皮肤发痒,或身热起伏,汗出热不解,舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

[分析] 本证多由感受湿热之邪或饮食不节,或过食肥甘酒酪,酿成湿热,内蕴脾胃所致。湿热之邪蕴于脾胃,受纳运化失职,升降失常,故见脘腹痞闷,纳呆呕恶;湿热上泛,故口黏而甜;脾主肌肉,湿性重着,脾为湿困,故肢体困重;湿热蕴结,不得泄越,熏蒸肝胆,胆汁外逸,故见身目发黄,皮肤瘙痒;湿热蕴脾,交阻下迫,故便溏,尿黄;湿遏热伏,热处湿中,湿热郁蒸,故身热起伏,汗出热不解;舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数,均为湿热内盛之征。

(七) 胃阴虚证

胃阴虚证,是指胃阴亏虚,虚热内生所表现出的证候。

[证候] 胃脘隐痛,饥不欲食,口燥咽干,或脘痞不舒,干呕呃逆,形瘦便干,舌红少津,脉细数。

[分析]本证多由湿热病后，热盛伤津所致。胃阴不足，胃阳偏亢。虚热内生，胃气不和，故见胃脘隐痛，饥不欲食；胃阴亏虚不能滋润咽喉，故口燥咽干；燥热伤津，津不下润，不能濡润大肠，故大便干结；胃纳不足，形体失养，故消瘦；阴虚热扰，胃气上逆，则见干呕呃逆；舌红少津，脉细数，皆为阴虚内热之征。

(八) 胃火炽盛证

胃火炽盛证,是指胃中火热炽盛所表现出的证候。

[证候] 胃脘灼热疼痛,吞酸嘈杂,或食入即吐,渴喜冷饮,消谷善饥,或牙龈肿痛溃烂,齿衄,口臭,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数。

[分析]本证多由平素过食辛辣，化热生火或邪热犯胃，或情志不遂，气郁化火所致。胃火内炽，煎灼津液，故见胃脘灼热疼痛，渴喜冷饮；肝经郁火横逆侮土，肝胃气火上逆，则吞酸嘈杂，呕吐，或食入即吐；胃热炽盛，腐熟水谷功能亢进，故消谷善饥；胃的经脉上络齿龈，胃热上蒸，故有口臭，齿龈肿痛或溃烂；热灼血络，迫血妄行，故见齿衄；便结，溲短黄，舌红苔黄，脉滑数，皆为胃中热盛之征。

(九) 食滞胃脘证

食滞胃脘证,是指食物停滞胃脘所表现出的证候。

[证候] 脘腹胀满或疼痛, 嗳腐吞酸, 或呕吐酸腐饮食, 吐后腹痛得减, 厌食, 矢气酸臭, 大便溏泄, 泻下物酸腐臭秽, 舌苔厚腻, 脉滑。

[分析] 本证多由饮食不节,暴饮暴食,或脾胃素虚,食滞于胃脘,阻滞气机,致脘腹胀满疼痛;胃失和降而上逆,胃中腐败谷物挟腐蚀之气上泛,故见嗳腐吞酸,吐酸臭馊食,厌食;吐后食积得去,实邪得消,故腹胀痛得减;食浊下趋,积于肠道,则腹痛,腹泻,矢气酸臭,泻下物酸腐臭秽;苔厚腻,脉滑,皆为食浊内阻之征。

(十) 胃阳虚证

胃阳虚证,是指胃中阳气不足所表现出的证候。

[证候] 胃脘隐痛, 吐清水, 喜温喜按, 得食痛减, 面色晄白, 畏冷肢凉, 神疲乏力, 舌质淡, 苔白, 脉弱。

[分析] 本证是由胃气虚证发展而致。胃为阳土，主受纳腐熟水谷，今胃阳不足，虚寒内生，阳不化气，故见胃脘隐痛，时发时止；得温，得食，得按，则寒气可散，胃络得养，热气得至，其症自解；阳虚胃寒，水饮不化，故吐清水；阳虚生外寒，温煦功能减退，故见面色晄白，畏冷肢凉；食少，生化之源匮乏，机体失养，故神疲乏力；舌质淡，苔白，脉弱，皆为阳虚之征。

(十一) 肝气犯胃证

肝气犯胃证,是指木郁伐土,不利于胃之和降所表现出的证候。

[证候] 胃脘胀满,疼痛连胁,嗳气频作,呃逆呕吐,食少,嘈杂吞酸,郁闷不畅,烦躁易怒,舌苔薄黄,脉弦。

[分析] 本证多由肝郁气滞致胃腑气滞, 不得散越, 致胃脘胀满; 肝脉布于胁肋, 故有窜痛连胁; 胃失和降, 气逆于上, 故嗳气频作, 呃逆呕吐; 气滞胃中, 肝失条达, 郁而生热, 故有嘈杂吞酸; 气滞不舒, 肝失条达, 故情志抑郁或烦躁易怒; 胃腑气滞, 不能受纳, 故饮食减少; 气郁胃中, 久而生热, 故苔薄黄; 气郁则脉气紧, 故脉沉弦。

四、肝与胆病辨证

肝的病证有虚有实。虚证多见肝阴、肝血不足；实证多见气郁火盛、寒滞肝脉、肝胆湿热，甚或肝阳上亢、肝风内动等，多为虚实夹杂之证。肝病的常见症状有胸胁少腹胀痛、窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛,肢体震颤,手足抽搐,以及目疾、月经不调、睾丸胀痛。胆病常见口苦、发黄、惊悸、失眠等症。肝与胆相表里。

(一) 肝气郁结证

肝气郁结证,是指肝失疏泄,气机郁滞所表现出的证候。

[证候] 情志抑郁或易怒, 善太息, 胸胁或少腹胀痛, 或咽有哽塞感, 或胁下痞块, 妇人见乳房胀痛、痛经、月经不调, 甚至闭经, 舌质紫或边有瘀斑, 脉沉弦涩。

[分析] 本证多由情志不遂,肝的疏泄失常所致。肝属木,主疏泄,以疏达为畅,今因情志不遂,肝失条达,故见精神抑郁、易怒,胸闷不舒,善太息;肝脉布胁肋,肝郁则经脉不利,故见胸胁少腹胀痛;气郁生痰,痰随气逆,痰气搏结于咽喉,故咽喉有异物梗塞感,俗称“梅核气”;肝气郁结,气血不畅,冲任失调,故有月经不调,经前乳房胀痛;肝郁经久不愈,气病及血,则成癥瘕痞块,痛经或闭经;舌质紫或有瘀斑,脉沉弦涩,皆为气滞血瘀之征。

(二) 肝火上炎证

肝火上炎证,是指肝经气火上逆所表现出的证候。

[证候]头胀痛,眩晕,面红目赤,急躁易怒,口苦咽干,不眠或噩梦纷纭,胁肋灼痛,耳鸣耳聋,尿黄便秘,或吐血,衄血,或目赤肿痛,舌红苔黄,脉弦数。

[分析] 本证多由情志不遂,肝郁化火,过食肥甘厚腻、嗜酒,或因外感火热之邪所致。肝火上攻于头,故见头胀痛,眩晕,面红目赤,肿痛;肝火循经上扰于耳,则耳鸣耳聋;肝火内盛不能疏泄情志,故急躁易怒,不能藏神,失眠,多噩梦;火热内盛,肝不藏血,血热妄行,则吐血,衄血;口干,尿黄,便秘,脉弦数,均为肝火内盛之征。

(三) 肝血虚证

肝血虚证,是指肝藏血不足,导致肝血亏虚所表现出的证候

[证候] 眩晕耳鸣,面白无华,爪甲不荣,两目干涩,视物模糊,夜盲肢体麻木,筋脉拘挛,月经量少或闭经,舌质淡,脉细。

[分析] 本证多由生血不足或失血过多所致。肝血不足,不能上荣于头面,故有眩晕,面白,舌质淡;肝血不足,不能上注于目,故视物模糊,两目干涩,夜盲;肝血亏虚,血不荣筋,故肢体麻木,筋脉拘挛,爪甲不荣;肝血不足,血海空虚,故经少经闭;血少,脉失充盈,故见脉细。

（四）肝阴虚证

肝阴虚证,是指肝阴不足,虚热内扰所表现出的证候。

[证候] 头晕,头痛,耳鸣,胁肋隐痛,两目干涩,视物模糊,烦躁失眠,五心烦热,潮热盗汗,咽干口燥,舌红少津,脉弦细数。

[分析] 本证多由情志不遂, 气郁化火, 灼伤阴液, 致肝阴不足所致。肝阴不足, 不能上滋于头目, 故见头晕, 头痛, 耳鸣; 肝阴不足, 不能濡养肝络, 故有胁肋隐痛; 肝血不足, 不能上注于目, 则两目干涩, 视物模糊; 阴虚内热, 热扰心神, 故见烦躁, 失眠; 五心烦热, 潮热盗汗, 咽干口燥, 舌红少津, 脉细数, 均为阴虚内热之征。

肝阴虚证与肝火上炎证,均有热象的表现,但前者属虚热,后者为实火,有着本质的不同。临床辨证,应予注意。

(五) 肝阳上亢证

肝阳上亢证,是指肝气亢奋,或肝肾阴虚,阴不潜阳,肝阳上扰头目所表现出的证候。

[证候] 急躁易怒,头胀痛,眩晕目胀,或面部烘热,口苦咽干,小便黄,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数。

[分析] 本证多由素体阳旺或七情内伤所致。肝失疏泄，肝气亢奋，或肝阴不足，肝阳上扰于头目，故见头胀痛，眩晕目胀或面部烘热；肝阳失潜，肝失疏泄，气郁化火，内耗阴血，阴不制阳，阴虚阳亢，故见急躁易怒，口苦咽干，小便黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝阳上亢四证的病理机制，往往不断变化。如肝气久郁，可以化火；肝火上炎，火热炽盛，可以灼铄肝阴；肝阴不足，可致肝阳上亢；而肝阳亢盛又可化火。因此在辨证上既要掌握其临床表现的各个特征，又要分析其内在联系的不断变化，才能及时地作出判断。

(六) 肝风内动证

肝风内动证,是指肝阳化风、热极生风、血虚生风所表现出来的证候。

1. 肝阳化风证 是指肝阳亢逆无制而表现出的风动证候。

[证候] 眩晕欲仆,头痛而摇,项强肢麻,肢体震颤,语言不利,步履不稳,舌红,脉弦细;或见猝然昏倒,不省人事,口眼喎斜,半身不遂,舌强语謇,喉中痰鸣等中风证候。

[分析]本证多由肝阳上亢而致。肝阳亢逆无制，阳亢于上，阴亏于下，则风自内生，上达巅顶，横窜脉络，而见面红目赤、烦躁、眩晕欲仆、肢体麻木、震颤头摇等动风之象。上盛下虚，故有步履不稳，行走飘浮。阳盛灼液而成痰，风阳夹痰上扰，蒙蔽清窍，则见猝然昏倒，不省人事；风痰窜络，经气不利，则见口眼喎斜、半身不遂、舌强语謇等。

2. 热极生风证 是指热邪炽盛引起抽搐等动风的证候。

[证候] 高热, 烦渴, 躁扰不安, 抽搐, 两目上翻, 甚见角弓反张, 神志昏迷, 舌红苔黄, 脉弦数。

[分析] 本证多因外感温热邪毒入里, 热邪炽盛, 罩灼肝经, 筋脉失养而动风, 故见抽搐项强, 角弓反张, 两目上翻; 热入心包, 心神被扰, 则见烦躁不宁; 蒙蔽心窍, 则神志昏迷; 高热, 口渴, 舌红苔黄, 脉弦数, 均为热邪炽盛之征。

3. 血虚生风证 是指血虚、筋脉失养所表现出的证候。

[证候] 手足震颤, 肌肉瞤动, 关节拘急不利, 肢体麻木, 眩晕耳鸣, 面色无华, 爪甲不荣, 舌质淡, 苔白, 脉细。

[分析] 本证多由失血过多,或久病血虚所致。肝血不足,不能上荣于头面,故见眩晕耳鸣,面色无华,舌质淡;筋脉失去营血的濡养,则爪甲不荣;血虚动风,故见肢麻,筋挛,肉瞤震颤;血少则脉不充盈,故脉细。

(七) 肝胆湿热证

肝胆湿热证,是指湿热蕴结肝胆所表现出的证候。

[证候] 胁肋胀痛, 口苦纳呆, 呕恶腹胀, 小便短黄, 大便不调, 苔黄腻, 脉弦数; 或兼见身目发黄, 发热; 或见阴囊湿疹, 睾丸肿大热痛, 外阴瘙痒, 带下黄臭等症。

[分析]本证多由感受湿热之邪，或嗜酒、过食肥甘，酿生湿热所致。湿热内蕴，肝胆疏泄失常，气机郁滞，故见胁肋胀痛；湿热熏蒸，胆气上泛则口苦；胆汁不循常道而外逸，则面目周身发黄，发热；湿热郁阻，脾胃升降失常，故有纳呆，腹胀，呕恶，大便不调；肝脉绕于阴器，湿热下注，则阴囊湿疹或睾丸肿痛，妇人则见外阴瘙痒、带下黄臭等症。

(八) 寒凝肝脉证

寒凝肝脉证,是指寒邪凝滞于肝脉所表现出的证候。

[证候] 少腹胀痛, 睾丸坠胀, 遇寒加重, 得温痛减; 或见阴囊内缩, 痛引少腹, 面色青白, 形寒肢冷, 口唇青紫, 小便清长, 舌淡苔白, 脉沉弦。

[分析] 本证多由寒邪侵袭肝脉,使气血凝滞而致。寒凝肝脉,气血凝滞,故见少腹胀痛,睾丸坠胀;寒则气血凝涩,热则气血通利,故疼痛遇寒加重,得温痛减;寒主收引,肝脉受寒,则阴囊冷缩而痛引少腹;寒为阴邪,寒盛阻遏阳气,阳气不得布达,故见面色青白,形寒肢冷;阴寒内盛不能化气行水,泌清浊,水走肠间,而见小便清长,便溏;肝络环唇,寒滞于肝,故口唇青紫;舌淡苔白,脉沉弦,皆属寒盛于肝之征。

寒凝肝脉证,常见于疝气病中的寒疝,因其具有小肠从少腹下垂阴囊而致气胀坠痛的特点,故又称小肠气痛。

(九) 胆郁痰扰证

胆郁痰扰证,是指胆失疏泄,痰热内扰所表现出的证候。

[证候] 惊悸不寐, 烦躁不安, 口苦泛恶, 呕吐, 胸闷胁胀, 头晕目眩, 耳鸣, 舌黄苔腻, 脉弦滑。

[分析] 本证多由情志不遂,气郁化火,炼津生痰所致。肝与胆相表里,互为络属,肝热及胆,痰热内扰,胆气不宁,故见惊悸不寐,烦躁不安;胆热犯胃,胃气上逆,故口苦泛恶,呕吐;胆气郁滞,见胸闷胁胀;痰热循经上扰,则头晕目眩,耳鸣;苔黄腻,脉滑,均为痰热内蕴之征。

五、肾与膀胱病辨证

肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，宜固藏而不宜泄。另外，多种疾病发展到严重阶段，都可累及肾，故肾病多虚证。肾病的常见症状有腰膝酸软而痛、耳鸣耳聋、发白早脱、齿牙动摇、阳痿遗精、精少不育、女子经少经闭以及水肿、二便异常等。膀胱病常见尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗尿、小便失禁等症。肾与膀胱相表里。

(一) 肾阳虚证

肾阳虚证,是指肾脏阳气虚衰所表现出的证候。

[证候]腰膝酸软,形寒肢冷以下肢为甚,头晕耳鸣,神疲乏力,阳痿,不孕,尿少,浮肿或五更泄,面色晄白,舌质淡胖,脉沉弱。

[分析] 本证多由素体阳虚、久病劳损或年高肾亏所致。肾主骨生髓，肾阳虚则骨失所养，髓液不充，故见腰膝酸软；阳气不能温煦肌肤，故畏寒肢冷；肾阳不足，阴寒盛于下，故下肢尤其两足发冷明显；阳衰精髓不足，脑失所养，故神疲，甚则头晕耳鸣；肾藏精主生殖，肾阳不足，命门火衰，其生殖功能减退，故见阳痿或精冷、不孕；阳虚气化不及，故尿少，浮肿；阳虚不能温煦脾胃，故五更泄；舌淡胖，脉沉弱，均为阳虚之征。

（二）肾气不固证

肾气不固证,是指肾气亏虚,固摄无权所表现出的证候。

[证候]腰膝酸软,耳鸣耳聋,小便频数清长,遗尿,小便失禁或余沥不尽,夜尿多,滑精早泄,白带清稀,胎动易滑,舌淡苔白,脉沉弱。

[分析] 本证多由年高肾气衰弱,或年幼肾气不充,或久病劳损而伤肾,使肾气亏损,失去封藏固摄之权所致。肾气不固,肾与膀胱相表里,膀胱失约,不能贮藏津液,故小便频数清长,遗尿,小便失禁或余沥不尽;夜为阴盛阳衰之时,肾气虚则阴寒尤甚,故夜尿多;肾失封藏,精关不固,故滑精早泄;不能固胎涩带,故白带清稀,滑胎;腰为肾之府,开窍于耳,故有腰膝酸软,耳鸣耳聋;舌淡苔白,脉沉弱,皆为肾气虚而不固之征。

（三）肾虚水泛证

肾虚水泛证,是指肾阳虚不能温化水液,水湿泛滥所表现出的证候。

[证候] 全身水肿,腰以下尤甚,按之没指,腹胀满,小便少,腰膝酸软,形寒肢冷,或见心悸,气短,喘咳痰鸣,舌淡、胖嫩、有齿痕,苔白滑,脉沉细。

[分析] 本证多由素体虚弱或久病，肾阳虚衰以致水湿泛滥所致。肾阳虚衰致膀胱气化无权，故小便不利而尿少；肾阳虚不能化气行水，水溢于肌肤，停滞胃肠，故有全身水肿，腹胀满；水湿趋下，故腰以下肿尤甚；阳虚不能温煦肢体，则形寒肢冷；水气凌心，心阳受阻，则心悸，气短；水气射肺，肺失肃降，故喘咳痰鸣；舌胖、有齿痕，苔白滑，脉沉细，皆为阳虚水泛之征。

（四）肾不纳气证

肾不纳气证,是指肾气虚衰,气不归元所表现出的证候。

[证候] 喘促、气短,呼多吸少,气不得续,动则喘息益甚,自汗神疲,声音低怯,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉细无力。

[分析] 本证多由久病咳喘,肺虚及肾,或年老体衰,肾气虚弱所致。肺司呼吸,肾主纳气。经久咳喘由肺及肾，肾虚下元不固，摄纳无权，气不归元，故见喘促，气短，呼多吸少，气不得续；动则耗气，故动则益甚；肾虚腰膝失养，故腰膝酸软；肾阳虚亏，则自汗神疲，声音低怯；舌淡苔白，脉沉细无力，均为肺肾气虚之征。

(五) 肾阴虚证

肾阴虚证,是指肾阴亏虚,虚热内扰所表现出的证候。

[证候] 眩晕, 耳鸣耳聋, 失眠多梦, 咽干舌燥, 腰膝酸软, 形瘦, 五心烦热, 潮热盗汗, 男子遗精, 女子经闭、不孕或崩漏, 舌红, 苔少而干, 脉细数。

[分析] 本证多见因久病伤肾,或房事过度,或热病伤阴,或情志内伤,耗伤肾阴后所表现出的证候。腰为肾之府,肾主骨生髓,肾阴虚不能生髓充骨养脑,故见眩晕,耳鸣耳聋,腰膝酸软;肾阴不足,形体失于濡养则形瘦;阴虚生内热,故见五心烦热,失眠多梦,潮热盗汗,咽干;肾阴虚而相火妄动,火扰精室,则男子遗精或不育,女子崩漏、经闭或不孕;舌红,苔少而干,脉细数,均为肾阴虚之征。

(六) 肾精不足证

肾精不足证,是指肾精亏损所表现出的证候。

[证候] 男子精少不育,女子经闭不孕,性功能减退;小儿发育迟缓,身材矮小,智力低下,动作迟钝,囟门迟闭,骨骼痿软;成人可见早衰,发脱齿摇,耳鸣耳聋,健忘恍惚,足痿无力。

[分析]本证多由先天禀赋不足，元气不充，或后天失养所致。肾精亏虚，则性功能减退，男子精少不育，女子经闭不孕；精亏则髓少，髓少不能充骨养脑，骨骼失充，脑髓空虚，故见小儿五迟、五软；肾精不足，无以化生，故在小儿则见身材矮小、智力低下、动作迟钝、囟门迟闭等发育迟缓症状，成人则见发脱齿摇、耳鸣耳聋、健忘恍惚、足痿无力等早衰症状。

(七) 膀胱湿热证

膀胱湿热证,是指湿热蕴结于膀胱所表现出的证候。

[证候] 尿频, 尿急, 排尿灼热疼痛, 小便短赤涩少或尿血, 或尿有砂石, 尿浊, 或腰痛, 少腹拘急胀痛, 发热, 舌红, 苔黄腻, 脉濡数。

[分析]本证多由湿热之邪蕴结于膀胱,或饮食不节,湿热内生,下注于膀胱所致。湿热蕴结,膀胱气化失常,故见小便短涩不利,淋沥不尽;湿热下迫尿道,故尿频,尿急,尿赤或混浊;湿热阻滞,故尿痛;伤及阴络,则尿血;湿热煎熬津液,渣滓沉结而成砂石;湿热阻滞肾府,故腰痛;湿热郁蒸则发热;舌红,苔黄腻,脉濡数,皆属湿热内阻之征。

六、脏腑兼病辨证

人体各脏腑之间,生理上相互联系、密切相关,发生病变时亦常会相互影响。凡两个以上脏腑相继或同时发病者,即为脏腑兼病。临床上,常见的脏与脏、脏与腑的兼证辨证如下。

(一) 心肺气虚证

心肺气虚证,是指心肺两脏气虚所表现出的证候。

[证候] 心悸气短,久咳不已,咳喘少气,动则尤甚,胸闷,痰液清稀,声音低怯,头晕神疲,自汗乏力,面白无华,舌淡苔白,脉细无力。

[分析]本证多由久病咳喘,耗伤心肺之气,或先天禀赋不足所致。肺气虚弱,宗气生成不足,致使心气亦虚;而当心气先虚时,其宗气耗散,亦可致肺气不足,导致心肺气虚。宗气不足,心的鼓动力弱,故见心悸,脉细无力;肺气虚则肃降无权,气机上逆则咳喘;宗气不足,则气短乏力,声音低怯,动则尤甚;胸阳不振,肺气不宣,则胸闷;肺气不能敷布津液,则痰稀;肺主一身之气,心主血脉,今心肺气虚,全身功能活动减弱,肌肤及头面供养不足,则面白无华,头晕神疲;表卫不固则自汗;舌淡白,脉细无力为气虚之征。

（二）心脾两虚证

心脾两虚证,是指心血亏虚,脾气虚弱所表现出的证候。

[证候] 心悸健忘,失眠多梦,饮食减少,腹胀便溏,倦怠乏力,面色萎黄,或皮下出血,妇人月经量多、色淡,或崩漏,或经少、经闭,舌淡,脉细弱。

[分析] 本证多由久病失调、失血，或思虑过度，致心血耗伤，脾气受损所致。脾气虚弱，生血不足或统摄无权，血逸脉外可致心血虚；心血不足，无以化气以温煦脾胃，则脾气变虚，形成心脾两虚证。心血不足，心神失养，神不守舍，故心悸健忘，失眠多梦；脾气虚，脾失健运，故食少，腹胀便溏，倦怠乏力，面色萎黄；脾主统血，脾气虚，摄血无力，故皮下出血，月经量多，或崩漏；脾为后天之本，脾虚气血生化无源，故经少，经闭；舌淡，脉细弱，均为心脾两虚，气血不充之征。

(三) 心肾不交证

心肾不交证,是指心肾水火既济失调所表现出的证候。

[证候] 心烦失眠,心悸健忘,头晕耳鸣,咽干,腰膝酸软,多梦遗精,潮热盗汗,小便短赤,舌红少苔,脉细数。

[分析] 本证多由久病伤阴, 房事过度, 或思虑太过所致。肾水不足, 不能上滋心阴, 心阳偏亢; 或心火亢于上, 内耗阴精, 致肾阴亏于下。心肾阴阳水火失去了协调相济的关系, 形成了心肾不交。肾水不升, 心火无制, 心神不安, 故见心烦失眠, 健忘心悸; 肾阴虚, 则腰膝酸软; 虚火内扰, 精关不固, 故见多梦遗精; 津亏火旺则咽干, 小便短赤; 舌红少苔, 脉细数, 皆为阴虚内热之征。

(四) 心肾阳虚证

心肾阳虚证,是指心肾阳气虚衰,失却温运而表现出的证候。

[证候] 形寒肢冷, 心悸, 小便不利, 肢体浮肿, 甚则唇甲青紫, 舌青紫暗淡, 苔白滑, 脉沉微。

[分析] 本证多由久病不愈,或劳倦内伤所致。心阳虚衰,病久及肾,导致肾阳亦衰,造成心肾阳虚。阳衰不能温养机体,故形寒肢冷;心肾阳虚,鼓动乏力,不能温运血液,血行瘀滞,则见心悸、心胸憋闷,甚则唇甲青紫,舌青紫暗淡,脉沉微;心肾阳衰,肾阳不能气化水液,水液内停,故小便不利;泛滥肌肤则肢体浮肿,水气凌心则喘息。

(五) 肝脾不调证

肝脾不调证,是指肝失疏泄,脾失健运所表现出的证候。

[证候] 胁肋胀闷疼痛, 善太息, 情志抑郁或急躁易怒, 纳呆腹胀, 便溏, 或腹痛欲泻, 泻后痛减, 苔白腻, 脉弦。

[分析] 本证乃肝失疏泄, 气机不利, 以致脾失健运, 形成肝脾不调。胁乃肝之分野, 肝失疏泄, 肝郁气滞, 则胁肋胀闷疼痛, 善太息, 情志抑郁或急躁易怒; 脾失健运, 则纳呆腹胀, 便溏; 肝郁乘脾, 气机失调, 脾失健运, 清气不升, 则腹痛泄泻, 泻后气滞得畅, 故泻后疼痛缓解; 苔白腻, 脉弦, 均属肝脾不调之征。

(六) 肝胃不和证

肝胃不和证,是指肝失疏泄,胃失和降所表现出的证候。

[证候] 胸胁、胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，吞酸嘈杂，郁闷或烦躁易怒，苔薄黄，脉弦。

[分析] 本证多由情志不遂, 肝气横逆犯胃, 胃失和降所致。肝郁气滞, 横逆犯胃, 则胃脘胀痛; 肝胃郁热, 胃失和降, 胃气上逆则呃逆嗳气, 吞酸嘈杂; 肝气郁结, 肝失条达, 故性情郁闷或烦躁易怒等; 苔薄黄, 脉弦, 均属肝胃不和之征。

(七) 肝火犯肺证

肝火犯肺证,是指肝火上逆犯肺所表现出的证候。

[证候] 胸胁灼痛, 咳逆上气, 甚则咯血, 急躁易怒, 头晕目赤, 烦热口苦, 舌红, 苔薄黄, 脉弦数。

[分析] 本证多由情志郁结,肝郁化火,上逆犯肺,肺失清肃所致。肝郁化火,故胸胁灼痛,急躁易怒;肝火上逆犯肺,肺失清肃,则咳逆上气;火热灼伤肺络,则咯血;肝火上炎,故烦热口苦,头晕目赤,苔薄黄,脉弦数。

(八) 肝肾阴虚证

肝肾阴虚证,是指肝肾两脏阴液亏损所表现出的证候。

[证候] 头晕目眩, 视物模糊, 耳鸣, 胁痛, 腰膝酸软, 咽干, 颧红盗汗, 五心烦热, 遗精, 月经不调, 舌红少苔, 脉细数。

[分析] 本证多由久病失调、房事过度、情志内伤等所致。肝藏血，肾藏精，精血互相资生，在病理上亦相互影响。肾阴不足，则水不涵木，因之肝阴亦亏；肝阴亏虚，子病及母，又可累及肾阴，导致肾阴亦亏，形成肝肾阴虚。肝肾阴虚，肝脉失养，虚火上扰，故头晕目眩，视物模糊，胁痛等；肾精不足，耳失所养，则耳鸣；冲任隶属于肝肾，肝肾阴亏，冲任失调，故月经不调；虚火扰动精室，则遗精；腰为肾府，腰膝失于肾精滋养，则腰膝酸软；五心烦热，咽干，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数，皆属肝肾阴虚之征。

(九) 肺脾气虚证

肺脾气虚证,是肺脾两脏气虚所表现出的证候。

[证候] 久咳不止, 气短而喘, 痰多稀白, 食欲不振, 腹胀便溏, 甚则面浮足肿, 舌淡苔白, 脉细弱。

[分析] 本证多由久病咳喘,肺虚累及脾,或饮食不节,劳倦伤脾,不能输精于肺所致。脾肺之气均不足,水津无以布散,痰湿由内而生,形成肺脾气虚。肺气受损,故见久咳不止,气短而喘;肺气虚,水津不布,聚湿生痰,故痰多稀白;脾虚运化失常,故食欲不振,腹胀便溏;肺失宣发,脾失健运,肺脾之气不能化气行水,故面浮足肿;舌淡苔白,脉细弱,皆属肺脾气虚之征。

脾肺气虚证与心肺气虚证均有气虚表现,所不同的是前者伴有脾病证候,后者兼有心病证候。

（十）肺肾阴虚证

肺肾阴虚证,是指肺肾两脏阴亏所表现出的证候。

[证候] 咳嗽痰少,间或咯血,消瘦,腰膝酸软,骨蒸潮热,颧红,口干咽燥或声音嘶哑,盗汗,遗精,舌红少苔,脉细数。

[分析]本证多由久咳耗伤肺阴，进而耗伤肾阴，致肺肾阴虚。阴虚肺燥，津液不能上承，肺失清肃，则干咳少痰，口燥咽干，甚或声音嘶哑；虚火上炎，灼伤肺络，故咯血；肾阴不足，故见腰膝酸软，遗精；阴精不足，虚热内生，故见形体消瘦、骨蒸潮热、颧红盗汗、舌红少苔、脉细数等阴虚内热之征。

肝肾阴虚证与肺肾阴虚证都有肾阴不足、虚火内炽的表现,所不同的是前者尚有肝阴虚、肝阳亢的症状,后者反映肺阴虚的现象。

(十一) 脾肾阳虚证

脾肾阳虚证,是指脾肾阳气亏虚所表现出的证候。

[证候] 形寒肢冷,面色晄白,腰膝或下腹冷痛,下利清谷,或五更泄泻,或面浮肢肿,小便不利,甚则出现腹水,舌淡、胖大,脉沉弱。

[分析]本证多由脾肾两脏久病，耗气伤阳，形成脾肾阳虚证。脾肾阳虚，不能温养形体，故见形寒肢冷，面色晄白，舌质淡胖，脉沉细弱；肾阳不能正常温煦腰膝，故腰膝冷痛；脾阳虚失于运化水谷精微，则下利清谷，五更泄泻；脾阳虚不能运化水液，水湿内停，膀胱气化失司，则小便不利；水湿泛滥肌肤，则面浮肢肿；土不制水，水湿内聚，水渗腹腔，则出现腹水，甚之见腹胀如鼓。

第三节 | 六经辨证

六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领,是东汉张机所创立,用于对外感伤寒发生发展过程中所表现出的证候进行分类归纳的一种辨证方法。

六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，是人体脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化的概括。张机在《黄帝内经》的基础上，总结前人的经验，依据机体抗病的强弱、病邪的盛衰及病势的进展、缓急，结合八纲，联系经络、脏腑、气血，对外感伤寒演变过程中所表现的各种证候，进行分类、归纳，概括为六经病证，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，用以说明病变的部位、性质，正邪斗争的消长盛衰、病势趋向和六类病证之间的传变关系。

六经辨证以六经为纲,将外感病在发生发展过程中表现出的不同证候,归纳为三阳病和三阴病两大类。将太阳病、阳阴病、少阳病归为三阳病,太阴病、少阴病、厥阴病归为三阴病。一般说来,三阳病多属阳证、热证、实证,三阴病多属阴证、寒证、虚证。就表里而言,太阳属表,其余各经病变属里,但表里的概念又是相对的,例如:三阳病属表,三阴病属里;阳明病属表,太阴病属里等。

根据经络、脏腑相关理论,每条经脉在体内都与一定的脏腑相联系。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映,其中三阳病证是以六腑病变为基础,三阴病证是以五脏病变为基础,所以说,六经辨证实际上基本概括了脏腑十二经的病变。

六经辨证从病变部位上分,太阳病主表,阳明病主里,少阳病主半表半里,三阴病则统属于里。从病变性质及正邪关系上分:凡正盛邪实,抗病能力强,病势亢奋,表现为热为实的,多属三阳病证,治疗当以祛邪为主;凡抗病能力衰减,病势虚衰,表现为寒为虚者,多属三阴病证,治疗当以扶正为主。

一、太阳病证

太阳统摄营卫,主一身之表,有抗御外邪侵袭的功能,故称太阳为六经之藩篱。寒邪袭表,多从太阳而入,为外感病的初期阶段。由于患者体质有差异,感受病邪性质之不同,所以有太阳中风(表虚)与太阳伤寒(表实)的区别。

(一) 太阳中风证

太阳中风证,是指风邪袭表,卫气不固所表现出的证候。

[证候] 发热, 恶风, 汗出, 头痛, 苔薄白, 脉浮缓。

[分析] 本证多由风邪袭表, 腠理不固, 营卫失调所致。卫阳与风邪相抗相争, 故有发热; 风性开泄, 腠理疏松, 营阴不能内守, 故汗出, 恶风; 风邪袭表, 经气不利, 故头痛; 汗出营阴受损, 则脉浮缓。

（二）太阳伤寒证

太阳伤寒证,是指寒邪袭表,卫阳被郁所表现出的证候。

[证候] 恶寒发热,头项强痛,身痛腰痛,骨节疼痛,无汗而喘,脉浮紧。

[分析] 本证乃寒邪侵袭腠表,风寒外束所致。卫阳被郁,肌肤失于温煦,故有恶寒;邪正相争,阳气被郁,故见发热;邪郁经脉,腠理闭塞,故无汗;寒邪凝滞营卫,气血不得宣通,故身痛腰痛;肺主皮毛,邪犯太阳,肺失宣降,故见喘;寒邪束于肌表,故脉浮紧。

二、阳明病证

阳明主里主燥,为此当病邪传入阳明胃肠时多化热化燥,表现出一派阳亢热极的证候,为外感伤寒化热过程中邪热炽盛之阶段。由于体质的差异和邪气侵犯的部位不同,阳明病有经证和腑证之分。

(一) 阳明经证

阳明经证,是指邪客阳明,邪热弥漫全身所表现出的证候。

[证候] 面赤心烦, 身大热, 汗大出, 口大渴, 舌苔黄燥, 脉洪大。

[分析] 本证乃邪热客于阳明经，里热弥漫全身，但肠内尚未结燥所致。邪热侵客阳明，造成里热亢盛蒸腾于外，故见身大热、面赤；热迫津液外泄，故大汗出；汗出津伤，则口渴；里热扰于心神，则心烦；舌苔黄燥，脉洪大，皆为里热炽盛，热盛伤津之征。

（二）阳明腑证

阳明腑证,是指邪热传入阳明之腑,热邪与肠中糟粕相结,致使腑气通降不利所表现出的证候。

[证候] 身热, 日晡潮热, 汗出连绵, 大便秘结, 腹满硬痛, 拒按, 烦躁, 甚则神昏谵语, 舌苔黄燥或焦黄起芒刺, 脉沉实有力。

[分析] 本证乃由热邪入里,传入阳明之腑所致。阳明经气旺于日晡,今阳热亢盛,邪正交争,故日晡潮热;里热蒸腾于外,故汗出连绵;邪热与肠中糟粕相搏,燥屎内结,致使腑气不通,故大便秘结,腹满硬痛，拒按；邪热炽盛，上扰于心，故见烦躁，甚则神昏谵语；里热亢盛成实，故脉沉实有力；苔黄燥或焦黄起芒刺，为燥热内结伤津之征。

三、少阳病证

少阳病,是病邪已离太阳之表,尚未进入阳明之里的阶段,病邪客于半表半里之间。足少阳经属胆,胆居六腑之首,与肝脏相表里,其主半表半里。因其为介于表里之间的证候,故临床称其为“半表半里证”。

[证候] 口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,脉弦。

[分析]本证乃邪犯少阳经，处半表半里，正邪相争所致。热邪犯少阳，胆火上炎，耗伤津液，故口苦，咽干；热邪上熏，则目眩；邪处半表半里间，邪正相争，病邪出入未定，故见寒热往来；少阳经脉布于胸胁，今热郁少阳，经气不利，故胸胁苦满；胆之郁热犯胃，胃为热扰，故默默不欲饮食；热郁则心烦，胃逆则呕，故有心烦喜呕；弦脉为少阳病之主脉。

四、太阴病证

太阴病证，为脾阳虚、寒湿内盛的里虚寒证。其形成有两个因素：一为阳经传变而来，多由三阳病失治、误治，以致里虚而邪传太阴；二为素体脾胃虚弱，寒邪直中于太阴，引起虚寒下利及脾阳虚等证候。

[证候] 腹满呕吐,食欲不振,腹泻,腹痛阵发,喜温喜按,口不渴,舌淡,苔白滑,脉迟缓。

[分析] 本证多由阳经病失治或误治传入太阴,或由素体脾胃虚衰,寒邪直中,导致脾阳虚,寒湿内盛而成。脾阳不足,脾失健运,寒湿内停,故见腹满,食欲不振;阳虚致阴寒凝滞,故腹痛阵发,喜温喜按;脾胃为寒湿所伤,升降失职,胃气上逆,则呕吐;脾阳虚,中阳不运,寒湿内盛,故腹泻;口不渴,苔白滑,脉迟缓,皆为脾阳虚、寒湿内盛之征。

五、少阴病证

少阴病证,是指心肾功能衰退的病变,无论其来自传变,或因体质素虚而外邪直中,皆为疾病的严重阶段。其病变以阳虚里寒为主,有寒化、热化两个证型。

(一) 少阴寒化证

少阴寒化证，是指病邪从阴化寒，阴盛阳衰所表现出的证候。

[证候] 畏寒蜷卧, 四肢厥冷, 下利清谷, 舌淡苔白, 脉沉微。

[分析]本证乃由心肾两脏阳气虚亏所致。阳气虚衰不能温煦机体，故见畏寒蜷卧，四肢厥冷；肾阳虚不能温暖脾阳，使脾虚不运水谷，故下利清谷；舌淡苔白，脉沉微，皆属阳虚阴盛之征。

（二）少阴热化证

少阴热化证,是指病邪从阳化热,阴虚而阳亢所表现出的证候。

[证候] 心烦不寐, 口燥咽干, 舌红少津, 脉细数。

[分析] 本证乃由邪入少阴, 灼耗肾阴, 心火独亢所致。邪袭少阴从阳化热, 灼伤肾阴, 水亏而不能上济于心, 使心火独亢, 故见心烦不寐; 阴虚内热, 耗灼津液, 故口燥咽干; 舌质红、少津, 脉细数, 皆为阴虚内热之征。

六、厥阴病证

厥阴病证,是六经病证的最后阶段,因此阶段正气和病邪在做最后抗争,故病变表现极其错综复杂。若阳气由虚衰而转复,则示病势好转;若阴寒盛极而阳气不续,则示病势重危;若阴寒虽盛而阳气尚能与之抗争,则病势多表现为寒热错杂的证候。因厥阴病证是一个病情严重的阶段,临床表现又错综复杂,所以抓住辨证要点是非常重要的。在临证当中,必须随时关注厥阴病证的正邪进退之状况,及时调整治疗方案,才能获得疗效。

(一) 寒热错杂证

寒热错杂证乃由正邪交争，阴阳失调形成的上热下寒、胃热肠寒的证候。

[证候] 口渴饮水不止, 气上冲心, 胸中热痛, 饥而不欲食, 食则吐蛔, 四肢厥冷, 下利呕吐。

[分析] 本证乃由厥阴证阴寒与阳气相抗,造成阴阳失调,气机逆乱,所形成的寒热错杂证。若见上热,则口渴不止,气上冲心,心胸热痛而知饥渴;若见下寒,则不欲食,下利;若蛔虫上窜,则吐蛔;若阳气不能达于四肢,则四肢厥冷。

（二）厥热胜复证

厥热胜复证,为厥阴病发展过程中阴阳消长的外在表现。

[证候] 四肢厥冷与全身发热交替而作。

[分析] 本证乃由邪正相搏, 正邪之间进退, 表现出的阴阳交争之证候。阴气盛, 则厥冷; 阳气复, 则发热。厥冷时多, 发热时少, 为阳消阴长, 其病为进; 先发热而后厥冷者, 病重。邪正相搏、厥热往来代表病之进退, 故临床上常以厥热的时间长短以及厥热的多少, 作为预测疾病病情转归和判断预后的依据。厥热相等, 为阳气来复, 阴阳则趋于平衡, 其病情向愈; 热多厥少, 乃正能胜邪, 故病势好转; 厥多热少, 则是正不胜邪, 其病为进。热而复厥, 为阳复不及, 病又发作; 但厥不热, 则为阴盛而阳衰, 病情危重; 厥退而热不止, 此为阳复太过, 病从热化。

六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领，八纲辨证是对一切疾病的病位和证候性质的总概括，两者相互补充，不可分割。因为疾病是在外邪的作用下，正邪斗争的临床反映，而正邪的消长盛衰，决定着疾病的发展变化，关系着疾病的证候性质，所以六经辨证的具体运用，无不贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实等内容。后世所说的八纲辨证，就是从《伤寒论》中得到启发而加以系统化的。由此可见，六经辨证与八纲辨证的关系是相辅相成的，必须明确这一点，才能有效地运用于临床的辨证和治疗。

第四节 | 卫气营血辨证

卫、气、营、血的名称出自《黄帝内经》，原指人体的物质基础和功能活动。卫和气属阳，在外，是人体的功能活动；营和血属阴，在内，指人体的营养物质。它们之间相互资生而又相互制约。四时温热病邪侵袭人体，造成卫气营血生理功能的失常，导致温热病的发生。叶桂引申了卫、气、营、血之间的生理关系，创立了卫气营血辨证，将外感温热病在其病程发展过程中所表现出的证候，进行分析、归纳，概括为卫、气、营、血四个不同阶段的证候类型，即卫分证、气分证、营分证、血分证四个阶段，用以说明其病位深浅、病情轻重、各阶段的病理变化及其传变规律，为临床治疗提供依据。卫气营血辨证是针对温病而创立的辨证方法。

“温病”, 即温热病, 是温热病邪所引起的急性发热病的总称。其特点是发病急速, 病情多变, 具有传染性、流行性、季节性、地域性等。温热病是由特异的致病因素 “温邪” 引起。“温邪” 一词首见于叶桂的《温热论》, 该书谓: “温邪上受, 首先犯肺。” 温邪包括风热、暑热、暑湿、湿热、燥热、伏寒化温等, 发病后以发热为主症。温邪的特异性体现在从外侵袭人体, 温热性质显著, 易消耗人体阴津, 不同的温邪大多具有特定的侵犯部位等。

温热病邪侵袭人体,多起于卫分,渐次转入气分、营分、血分,这是病情发展的一般规律,但是,这种传变规律并不是一成不变的。由于患者的体质有强弱之分,感邪有轻重之别,临床上有起病即从营分或气分开始者,亦有病虽入气分而卫分之邪仍未消除者,还有不仅气分有热而血分同时受到热灼者,从而酿成气血两燔。为此,临床当中应根据病情的具体情况作出具体分析并加以灵活运用。

温热病的临床治疗大法是:卫分证,治宜辛凉解表;气分证,治宜清热生津;营分证,治宜清营透热;血分证,治宜凉血散瘀。下面仅就温病典型的证候,作简要介绍。

一、卫分证

卫分证,是温热病的初期阶段,为温热病邪侵袭肌表,卫气功能失调所表现出来的证候,属八纲证候中的表热证。因肺主皮毛,卫气通于肺,故卫分证常见肺经病变的证候。

[证候] 发热, 微恶风寒, 舌尖边红, 苔薄白或微黄, 脉浮数。常伴有头痛, 咳嗽, 口微渴, 无汗或有少许汗, 咽喉肿痛。

[分析] 温邪初袭肌表, 卫气被郁, 肌肤失去温煦, 故见恶寒; 正邪交争于肌表, 则发热; 温为阳邪, 温热之邪袭体则见发热重, 恶寒轻; 温热上扰于清窍, 则头痛; 温热犯表, 肺失宣降, 故咳嗽; 咽喉为肺之门户, 温热袭肺, 则咽喉肿痛; 温热袭表, 卫气被郁, 开合失司, 故有汗或无汗; 热邪伤津不甚, 则口微渴; 舌尖边红, 苔薄白或微黄, 脉浮数, 为热邪在卫分之征。

二、气分证

气分证,是指温热病邪内入脏腑,为正盛邪实,正邪剧争,阳热炽盛的里热证。其病变范围较广泛,凡温邪不在卫分,又未传入营(血)分,皆属于气分范围。温热入气分的途径大致有两方面:一是从卫分传来;二是温热病邪直入气分。由于邪犯气分所在脏腑部位不同,故病理变化与临床证候也不一样。常见者有气分大热的阳明经证及热结肠道的阳明腑证。

(一) 气分大热证

气分大热证是指邪热炽盛所表现出的证候。

[证候] 大热,大汗,大渴,喜冷饮,面赤,心烦,舌红,苔黄燥,脉洪大。

[分析]本证多由邪热炽盛而灼伤津液，气分热甚，弥漫全身，故见大热、大渴喜冷饮；邪热蒸腾，迫津外泄，故大汗出；热扰心神，故心烦；里热炽盛，气盛血涌，故呈面赤；因其为实热，故见苔黄燥，脉洪大。

（二）热结肠道证

热结肠道证,是指邪热入腑与糟粕互结,耗伤津液所表现出的证候。

[证候] 日晡潮热,大便燥结,腹满硬痛,拒按,舌苔黄燥,脉沉实。

[分析] 肠道属阳明经,而阳明经气旺于日晡。今热入气分,燥热内盛,正邪交争,故见日晡潮热;热结肠道,耗伤津液,肠道津亏,使肠内不润,故大便燥结;燥屎内结,腑气不通,故腹满,硬痛,拒按;舌苔黄燥,脉沉实为里热实之征。

三、营分证

营分证,是指温热之邪,内陷心营之深重阶段,以实质损害为主要病机变化。营分证以营热伤阴、心神被扰的病变为主,其病位在心和心包。营分证多为气分不解而内传入营者,亦有从卫分证不经气分而直入营分者,称为“逆传心包”,或有由温邪直入营分者。

（一）热伤营阴证

热伤营阴证,是指温热之邪深入营分,耗伤营阴所表现出的证候。

[证候] 身热夜甚, 口干不欲饮, 心烦不寐, 或见神昏谵语, 斑疹隐隐, 舌红绛, 脉细数。

[分析] 本证乃由邪热入营，灼伤营阴所致。温热之邪侵袭而入营，灼耗而伤及营阴，故见身热而夜甚；营气通于心，今邪热入营，内扰于心神，则见心烦不寐或神昏谵语；热伤血络，故斑疹隐隐；热入营分，蒸腾营阴，营气上升则口干不欲饮；舌红绛，脉细数，均为热伤营阴之征。

（二）热入心包证

热入心包证,是指卫分邪热直接内陷心包所表现出的证候。

[证候] 高热,神昏谵语,手足厥冷,舌红绛,脉细数。

[分析]本证是由温热之邪内陷于心包所致。热邪内陷心包，心神被扰，阻闭心窍，故见高热，神昏谵语；邪热闭遏于内，则自觉身灼热而手足厥冷；舌红绛，脉细数，皆为邪热伤营之征。

四、血分证

血分证,是温热病发展到最危重阶段,亦是卫气营血病变的最后阶段,病变已属极期和后期,以动血耗血、瘀热内阻为主要病机变化。凡邪热久留必使其体内真阴耗损,故病久而累及肾,为此血分证候以心、肝、肾的病变为主。温热之邪入血分,多由营分证不解而传入血分,或由气分直接传入血分,称为“气血两燔”。

(一) 血热妄行证

血热妄行证,是指血分热炽,灼伤血络所表现出的证候。

[证候] 在营分证的基础上, 出现躁扰不安, 斑疹透露, 吐血, 便血, 尿血, 血色鲜红或深红, 舌质深绛, 脉细数; 常兼见全身壮热、口渴引饮、多汗等气分见证者, 为气血两燔证。

[分析] 本证乃由热入血分,灼伤血络所致。热入血分,血分热炽,神明被扰,故见躁扰不安;血热迫血妄行,故见发斑、吐血、衄血、尿血、便血等,且血色鲜红;若血热深重,则血色深红带紫;舌质深绛,脉细数,均为热邪深入血分之征。

（二）肝热动风证

肝热动风证是指血热灼伤肝经，肝风内动所表现出的证候。

[证候] 发热,心烦,口渴,头痛眩晕,手足抽搐,角弓反张,舌红绛,脉弦数。

[分析] 本证是由温热之邪亢盛, 灼伤津液, 故见发热, 心烦, 口渴; 热邪上扰清窍, 故见头痛, 眩晕; 血热灼伤肝络, 筋脉失养, 则抽搐, 角弓反张; 舌质红绛, 脉弦数, 皆属肝经热邪内盛之征。

（三）血热伤阴证

血热伤阴证是指血分热盛,耗伤阴液所表现出的证候。

[证候] 低热不退, 夜热早凉, 五心烦热, 口燥咽干, 神疲, 耳聋, 舌红少苔, 脉细数。

[分析] 本证多由温热病后期,邪热久留,导致肝肾真阴亏损,虚热内生所致。虚热内炽,故见低热不退,夜热早凉,五心烦热;阴虚阳亢,虚火上炎,则口燥咽干;阴精亏损,正气虚衰,故见神疲无力;肾开窍于耳,肾精耗损,则耳聋;舌红少苔,脉细数,均为阴虚内热之征。

温病与伤寒类外感疾病的区别主要在于病原不同。温病是感受温热邪气而致，阳盛则阴病，乃化燥伤阴，多热势偏盛，甚至耗血动血；在病变过程中，又易于出现神昏谵语、斑疹、吐衄、动风痉厥等。伤寒则是感受寒邪，阴盛则阳病，乃寒化伤阳。在治疗上，病变初期，温病宜辛凉解表以透热，伤寒宜辛温解表以散寒；后期，温病应重在养阴，伤寒应注意回阳。

第五节 | 三焦辨证

三焦辨证是清代著名医家吴瑭依据《黄帝内经》及先贤对三焦所属部位的论述,结合六经辨证及卫气营血辨证,以临床温热病的传变特点及规律为核心总结而成。三焦辨证是一种诊治温热病的辨证方法。

三焦辨证将外感温热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证，着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律，同时也反映着温热病发展过程中初、中、末三个不同阶段。从三焦证来看，上焦病证主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情轻浅；手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。中焦病证主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证；足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病证，中焦病证多为温病的中期阶段，病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之证，病情深重。

一、上焦病证

上焦病证，是指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所表现的证。

[证候] 发热, 微恶风寒, 微汗出, 头痛, 咳嗽, 鼻塞, 口渴, 舌边尖红, 脉浮数; 或但热不寒, 多汗, 烦躁口渴, 咳嗽, 气喘, 苔黄, 脉数; 甚则高热, 神昏, 谵语, 舌謇, 肢厥, 舌质红绛。

[分析] 温热之邪自口鼻、皮毛而入，而肺外合皮毛，开窍于鼻，故肺常先受邪。肺主表统卫，热邪犯表，卫气被郁，肺气失宣，故见发热、微恶风寒、鼻塞、咳嗽；热邪上炎则头痛，伤津则口干，腠理开泄则汗出；舌边尖红，脉浮数，是风热在表之象。

若表邪入里，热邪壅肺，肺失宣降，肺气上逆，则咳嗽，气喘；里热亢盛，充斥内外，则身热，烦躁；迫津外泄则汗多，口渴；苔黄，脉数，均为肺热炽盛之象。

若肺卫热邪不解，内陷心包，灼伤心神，故神昏谵语，舌謇或不语；热邪壅盛，格阴于外，故胸腹壮热而四肢厥冷；舌质红绛，为里热炽盛之征。

[辨证要点]邪犯肺卫:以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为主要表现;邪热壅肺:以但热不寒、咳喘、苔黄、脉数为主要表现;邪陷心包:以高热、神昏、肢厥、舌质红绛为主要表现。

二、中焦病证

中焦病证，是指温热之邪侵犯中焦脾胃，从燥化或从湿化所表现的证。

[证候] 身热气粗, 面红目赤, 腹满便秘, 渴欲饮冷, 口燥咽干, 唇裂舌焦, 小便短赤, 大便干结, 苔黄燥或焦黑, 甚则神昏谵语, 脉沉实有力; 或身热不扬, 头身困重, 胸脘痞闷, 泛恶欲呕, 小便不利, 大便不爽或溏泄, 舌苔黄腻, 脉细而濡数。

[分析] 阳明主燥, 温热之邪传至阳明, 邪从燥化则燥热炽盛, 身热恶热, 日晡益甚, 热性上炎, 则面目俱赤; 邪热壅盛, 则呼吸气粗; 热炽津伤, 故口干唇裂, 渴喜冷饮; 胃肠津亏, 邪热与燥屎内结, 腑气不通, 故见便秘而腹满胀痛; 侵扰心神, 故见神昏谵语; 苔黄或焦黑, 脉沉实, 均为燥热内结, 气机不畅之象。

太阴主湿，邪入中焦，邪从湿化则脾气受困，运化失司，升降反常，故见胸脘痞闷、犯恶欲呕、小便短黄灼热、大便不爽或溏泄；湿遏热伏，故身热不扬；湿性重浊，滞留肌腠，故头身重痛；舌苔黄腻，为湿热内蕴之象。

[辨证要点] 阳明燥热: 以身热、腹满、便秘、苔黄燥、脉沉实等为主要表现; 太阴湿热: 以身热不扬、脘痞欲呕、头身困重、苔黄腻、脉濡数等为主要表现。

三、下焦病证

下焦病证，是指温热之邪犯及下焦，以劫夺肝肾之阴为主所表现的证。

[证候] 身热,手足心热甚于手足背,颧红,口舌干燥,神倦,耳聋,舌红少苔,脉虚大;或见手足蠕动,或瘛疭,心中憺憺大动,神倦,脉虚,舌绛苔少,甚或时时欲脱。

[分析] 温热病邪,久居中焦,燥热消灼下焦阴液,而致肝肾受累,故多为肝肾阴伤之证。温病后期,邪热深入下焦,损及肝肾之阴。肾阴亏耗,虚热内生,故见身热,手足心热甚于手足背,颧红;肝肾阴精既耗,神失充养,故神倦;耳失充养,故耳聋;口舌干燥,舌红少苔,脉虚大,为阴虚内热之象;热邪久羁,肾阴被灼,水不涵木,筋失所养,虚风内动,以致出现手足蠕动,甚或瘛疭;心中憺憺大动亦系阴虚水亏,虚风内扰所致;神倦,脉虚,舌绛苔少,甚或时时欲脱,均为阴精耗竭之象。

[辨证要点] 肾阴亏虚: 以身热颧红、神倦耳聋等与阴虚症状共见; 肝阴亏虚: 以手足蠕动、瘛疭、舌绛苔少、脉虚等与阴虚症状共见。

四、三焦病证的传变

三焦病证的传变与否,取决于病邪的轻重和机体正气的强弱。

(一) 顺传

三焦病证的传变,一般多由上焦手太阴肺卫开始,传入中焦,再传入下焦,此为“顺传”,标志着病情由浅入深,由轻到重的病理进程。

(二) 逆传

温热病邪由肺卫直接传入手厥阴心包经，为“逆传”，说明邪热炽盛，病情重笃。

在温病的发展过程中,三焦病证自上而下的传变,是一般的规律。然而,由于病邪的性质不一、感邪的轻重不同、患者的体质各异,其传变亦有其他形式。例如:有邪犯上焦,经治而愈,不传变者;有自上焦直达下焦者;有起病即见下焦病证者;亦有两焦病证并见;更有病邪弥漫三焦者。因此,对三焦病证病势的判断,应综合临床资料全面、综合地分析。

辨证是中医临床的核心环节。辨证以整体思维为基础揭示病变当前的主要矛盾,是疾病某一阶段病理状态的概括,是动态变化的。同样的证,其形成及转归可能不同。各种辨证方法虽然各有异同,但最终结果都是对疾病某一阶段病性及病位的概括。

(徐巍)

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