第四章 四诊
【内容提要】
四诊指的是望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，是中医搜集临床资料的主要方法和辨证论治的基础。本章主要介绍望诊、闻诊、问诊、切诊的方法、内容和意义。临床应用时须把望、闻、问、切四种诊察方法有机地结合起来，即“四诊合参”，才能全面、系统地了解病情。
【学习要点】
- 掌握五种病色的特征与主病；掌握常见病舌的特征与主病；掌握常见病脉的特征与主病。
- 熟悉望神的方法和临床意义;熟悉望舌及切脉的方法及注意事项;熟悉问诊的主要内容及其临床意义。
- 了解望形体、望动态、望头面、望五官、望颈项躯体、望皮肤、望毛发的临床意义；了解闻诊、按诊的基本内容及其临床意义。
四诊,是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法,包括望、闻、问、切四法,简称“四诊”。
人体是一个有机的整体,人体皮肉筋骨脉、经络与脏腑息息相关,且以脏腑为中心,以经络相通联,外部的征象与内脏功能关系密切,因而局部病变可影响全身,内脏病变也可从神色、形态及五官、四肢、体表等各个方面反映出来。《丹溪心法》载:“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”所以,可以通过望、闻、问、切四诊来收集有关疾病的全部资料,进行科学的整理和归纳,并进行分析、综合、推理、判断,从而探求疾病的本质,为辨证论治提供充分的依据。
四诊合参,是指诊察疾病时,将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面结合分析,为准确判断病证提供依据。《素问·阴阳应象大论》曰“善诊者,察色按脉,先别阴阳……审清浊,而知部分……视喘息,听音声,而知所苦……观权衡规矩,而知病所主……按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生……以治无过,以诊则不失矣”,即强调四诊合参的重要性。
第一节 | 望诊
望诊,是医生运用视觉观察患者的全身和局部表现、舌象及排出物等,以收集病情资料的诊察方法。由于人体脏腑、气血、经络等变化,均可以反映于体表的相关部位或出现特殊表现,所以通过望诊能够认识和推断病情。望诊应在充足的光线下进行,以自然光线为佳。望诊须结合病情,有步骤、有重点地仔细观察,一般分全身望诊和局部望诊。
一、全身望诊
全身望诊主要是望患者的神、色、形、态等整体表现，从而对病性的寒热虚实、病情的轻重缓急形成总体的认识。
(一) 望神
神,广义是指高度概括的人体生命活动的外在表现,狭义是指人的精神、意识、思维活动。望神即通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。望神可知正气存亡、脏腑盛衰、病情轻重、预后善恶。望神包括望精神表情、意识思维、面色眼神、语言呼吸、动作体态等。重点观察的是神情、眼神、气色、体态等。
- 得神 又称“有神”,多见神志清楚,表情自然,言语清晰,反应灵敏,精力充沛,面色明润含蓄,两目灵活明亮,呼吸顺畅,形体壮实,肌肉丰满等。提示正气充盛,脏腑功能未衰,或病情较轻,预后良好。
- 少神 又称 “神气不足”, 多见精神不振, 动作迟缓, 少气懒言, 思维迟钝, 面色少华, 两目晦滞, 目光乏神等。提示正气已伤, 脏腑功能不足, 多见于虚证。
- 失神 又称无神,临床表现为精神萎靡,神志不清,言语断续低弱,反应迟钝,目睛呆滞或晦暗无光,呼吸气微,甚至目闭口开,手撒尿遗,或搓空理线、循衣摸床等。提示正气大伤,脏腑功能虚衰,病情严重,预后较差。
- 假神 是指垂危患者出现的暂时性的某些症状“好转”的假象,如原本精神萎靡,面色晦暗,声低气弱,懒言少食,突然精神转佳,两颊色红如妆,语声清亮,喋喋多言,思食索食等。提示病情恶化,脏腑精气将绝,预后不良。古人比作“回光返照”或“残灯复明”。
- 神乱 指神志意识错乱失常,主要见于癫、狂、痫、郁等病证。邪入于阴则为癫,始发时多见沉默痴呆,或自言自语,语无伦次,或哭笑无常,不知秽洁,睡则正常,虽不睡亦不闹,俗称“文痴”。狂表现为奔走怒号,怒目相视,或登高而走,或弃衣而奔,或逾垣上屋,力逾常人,不识亲疏,夜多不卧,俗称“武痴”,多由气郁化火生痰,痰火扰心,或心肝火盛所致。痫疾患者,平时如常人,发作时突然倒地,口流涎沫,或手足抽搐,牙关紧闭,项背强直,除醒后自觉疲乏外,其他如常,俗名“羊痫风”,或“羊角风”。痫病多为先天不足、心肾虚怯、肝风夹痰、蒙蔽心窍,或颅脑损伤、神志受损所致。郁证由情志不舒、气滞郁滞所致,临床可见抑郁善忧、情绪不宁,或易怒善哭、精神不振、胸闷胁胀,或不思饮食、失眠多梦等。
(二) 望色
望色是指通过观察患者皮肤色泽变化以了解病情的方法。
皮肤色泽,是脏腑气血之外荣,因而望色能了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。《素问·脉要精微论》云:“夫精明五色者,气之华也。”望色,以望面部气色为主,兼望肤色、目睛、爪甲等部位。根据五行学说和藏象理论,五色(青、赤、黄、白、黑)配五脏,故五色变化能反映相应脏腑的精血盈亏,光泽的变化能反映精气的盛衰。此外,病邪的性质、邪气部位等,也会通过色泽变化而有所反映。
- 常色 即正常面色与肤色,因种族不同而异。我国健康人面色应是微黄透红,明润光泽,这是人体精充神旺,气、血、津液充足,脏腑功能正常的表现。常色有主色与客色之分:主色指由禀赋所致、终生不变的色泽;客色指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变,非疾病所致。
- 病色 即由疾病造成的面色及全身肤色变化,包括五色善恶与变化。五色善恶主要通过色泽变化反映出来,提示病情轻重与预后吉凶,其中:明润光泽而含蓄为善色,表示病情较轻,预后较好;晦暗枯槁而显露为恶色,表示病情较重,预后欠佳。现将五色主病分述如下。
(1) 青色: 主寒、痛、瘀血、惊风。
青色属木,为气血运行不畅所致,如寒凝气滞,或瘀血内阻,或筋脉拘急,或因疼痛剧烈,或因热盛动风等均可出现,常见于面部、口唇、爪甲、皮肤等部位。如面、唇、爪甲青白为寒,青黑晦暗为阳虚,青紫多为阳气大衰;面色青黑多为寒痛证;鼻头色青多腹中疼痛;面色青,喜热饮,尿清长或腹满下利,多为腹中寒痛;腹痛时作,泛吐清水,面色乍青乍白,多为虫积腹痛;口唇青灰,常为心阳不振,心血瘀阻;小儿眉间、鼻柱、唇周见青色,为小儿惊风。
(2) 赤色: 主热。
赤色属火，多为火热内盛，鼓动气血，充盈脉络所致，常见于面、唇、舌、皮肤等部位。主病有实热、虚热之分。外感温热，可见面赤、发热；实热证可见面赤、高热、口渴、便秘；虚热证常见两颧嫩红或潮红，多发于午后；虚损劳瘵，多见两颧潮红、午后潮热、五心烦热、盗汗等症。
(3) 黄色: 主湿、虚、黄疸。
黄色属土,多为脾失健运,水湿不化,或气血乏源,肌肤失养而致,常见于面部、皮肤及白睛等部位。面色淡黄而晦暗无泽者为萎黄,属脾胃气虚;面目虚浮淡黄者为黄肿,属脾虚湿盛;面目一身俱黄者为黄疸,其中色黄鲜明如橘皮者为阳黄,证属湿热熏蒸,色黄晦暗如烟熏为阴黄,证属寒湿郁阻;小儿生后遍体皆黄,多为胎黄;小儿面色青黄或乍黄乍白可见于疳积。病者黄色渐趋明润为胃气渐复,病情好转;若黄色转枯,为胃气衰败,预后不良。
(4) 白色: 主虚、寒、失血。
白色属金，乃阳气虚衰，血行无力，脉络空虚，气血不荣所致，多表现在颜面、口唇、舌及皮肤、爪甲、眼眦等部位。血虚者苍白无华；气虚者淡白少华；阳虚者色白无华而浮肿；肺脾气虚见面色淡白；面色青白多为寒证；产后面色白多为夺血伤气；猝然失血见苍白，为气随血脱之危候；若突然面色苍白，冷汗淋漓，多为阳气暴脱。
(5) 黑色: 主肾虚、水饮、瘀血、寒湿。
黑色属水，为阳虚阴盛，水饮内泛，气血凝滞，经脉肌肤失养而致。其色可见黧黑、紫黑或青黑，多见于面部或口唇及眼眶。面色黧黑，唇甲紫暗可见于肾阳衰微、阴寒凝滞的虚寒证；面黑干焦者，多属肾阴虚；妇人眼眶灰黑无华，多为肾虚水饮或寒湿带下，黑色浅淡为肾病水寒；鼻头色黑，目窠微肿多为水饮内停；色黑而肌肤甲错，为瘀血；心病者额见黑色为逆证；环口黧黑多为肾绝。
(三) 望形
望形,即望形体,是通过观察患者形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。
1. 形体强弱 主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰。
（1）体强：指身体强壮。表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，精力充沛，食欲旺盛。说明内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易患病，有病易治，预后较好。 (2) 体弱: 指身体衰弱。表现为骨骼细小, 胸廓狭窄, 肌肉瘦削, 皮肤枯槁, 精神不振, 食少乏力。说明内脏脆弱, 气血不足, 抗病力弱, 容易患病, 有病难治, 预后较差。
2. 胖瘦 主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。
(1) 肥胖: 其体形特点是头圆形, 颈短粗, 肩宽平, 胸厚短圆, 大腹便便, 体形肥胖。肥胖并见皮肤细白、食少乏力为形盛气虚之痰湿体质。 (2) 消瘦: 其体形特点是头长形, 颈细长, 肩狭窄, 胸狭平坦, 大腹瘦瘪, 体形显瘦长。消瘦并见皮肤苍黄、肌肉瘦削为阴虚内热之多火体质。
(四) 望态
望态,即望姿态,是观察患者身体的姿势和动态以诊察病情的方法。
- 动静 喜动者多为阳证、热证、实证，多见卧时面常向外，转侧时作，喜仰卧伸足，揭衣弃被，不欲近火，坐卧不宁，烦躁不安；喜静者多为阴证、寒证、虚证，多见喜卧，面常向内，蜷缩成团，不欲转侧，喜加衣被。
- 抽搐 多为动风之象。手足拘挛，面颊牵动，伴有高热烦渴者，多为热盛动风先兆；伴有面色萎黄，精神萎靡者，多为血虚风动；四肢抽搐，目睛上吊，眉间、唇周色青灰，时发惊叫，牙关紧闭，角弓反张，多为破伤风；手指震颤蠕动者，多为肝肾阴虚，虚风内动。
- 偏瘫 猝然昏仆,不省人事,偏侧手足麻木,运动不灵,口眼喎斜,为中风偏枯证。
- 瘀痹 关节肿痛,屈伸不利,沉重麻木或疼痛者多是痹证;四肢痿软无力,行动困难,多是痿证。
二、局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上再根据病情和诊断的需要,对患者的某些局部进行深入细致的观察,从而帮助了解整体的病变。望局部时,要熟悉各部位的生理特征及其与脏腑、经络的内在联系,把病理征象与正常表现相比较,并联系其与脏腑、经络的关系,结合其他诊法,从整体角度综合分析,以明确其临床意义。
(一) 望头面
头部过大过小均为异常，多由先天不足而致；小儿囟门凹陷或迟闭，多为先天不足或津伤髓虚；面肿者，或为水湿泛溢，或为风邪热毒；腮肿者，多为外感风温毒邪所致；口眼喎斜者，或为风邪中络，或为中风。
(二) 望五官
- 望目 五脏六腑之精气皆上注于目。中医的“五轮学说”将目的不同部位分属于五脏，即目眦血络属心，白睛属肺，黑眼属肝，瞳仁属肾，眼睑属脾，故目可反映五脏的情况。
（1）色泽：目眦赤为心火；白睛赤为肺火；全目肿赤为肝火或肝经风热；眼睑红肿湿烂为脾有湿热；白睛色黄为湿热或寒湿；白睛青蓝为肝风或虫积；目眦色淡白多为血虚；目眶周围色黑为脾肾虚损、水湿为患。 （2）形态:眼目胀痛流泪可见肝经郁热;目胞浮肿为水肿;目睛突出,伴有喘息多为肺胀,伴颈前肿物多为瘿肿;目窠内陷多因津液耗伤或气血不足;睡时露睛多为脾气虚弱或小儿疳积;针眼(麦粒肿)或眼丹(霰粒肿),多为风热邪毒或脾胃蕴热;胬肉攀睛多为风热或湿热壅盛;眼生斑翳,视物障碍多见于热毒、湿热、痰火、外伤;两目上视、直视可见于肝风内动或精气衰竭;目睛呆滞无神,可见痰热内扰或元神将脱;两眼深陷,视物不见多为真脏脉现、阴阳离决之征兆。
- 望耳 主要反映肾与肝胆的情况。耳轮肉厚,色红明润为肾精充足或病浅易愈。耳轮肉薄、干枯、色黑则为肾精不足;焦黑为肾精亏耗之兆;色淡白属气血亏虚;青黑属阴寒内盛或有剧痛者。耳肿痛多为邪气实;耳旁红肿疼痛可因风热外袭或肝胆火热;耳中疼痛,耳道流脓者为肝胆湿热;久病血瘀可见耳轮甲错。
- 望鼻 主要反映肺与脾胃的情况。色青多为阴寒腹痛，色赤多为脾肺蕴热，色黄多为湿热，色白则为气血不足，色黑为肾虚水气内停；鼻燥色黑可因热毒炽盛，鼻冷色黑为阴寒内盛；鼻肿为邪气盛，鼻陷为正气虚；鼻塞多为外感，涕清为风寒，涕浊为风热；久流浊涕，色黄稠黏，香臭不分多为鼻渊；鼻翼扇动，发病急骤者为风热痰火或实热壅肺；鼻柱溃陷可见于梅毒、麻风病等。
- 望口与唇 主要反映脾胃的情况。色红明润为正常。唇色红紫为实热；鲜红为阴虚；呈樱红色为一氧化碳中毒；淡白为脾虚血少，白枯晦暗其证凶险；青紫多属血瘀；淡青为寒，青黑多属寒甚、痛极。口唇糜烂，为脾胃湿热；口疮，多为心脾积热；小儿口腔颊黏膜近臼齿处，见边有红晕的白色小点，为将出麻疹之征。口角喎斜可见于中风；口噤不语为痉病；口开不闭，多属虚证；牙关紧闭，多属实证；睡时口角流涎，多属脾气虚弱或脾胃有热。
- 望齿与龈 主要反映肾与胃的情况。牙齿干燥不泽，为阴液已伤；齿如枯骨是肾阴涸竭；牙齿黄垢为胃浊熏蒸；牙干焦有垢是胃肾俱热，干焦无垢是胃肾阴虚。齿衄兼痛为胃火，不痛为脾虚或肾火。咬牙磨齿者多为肝风内动，或惊厥之征；小儿眠中磨牙多因胃有积滞或虫积。齿龈色淡白为血虚；色深红或紫为热证；牙龈红肿疼痛是胃火上炎；牙龈溃烂流腐臭血水，甚则唇腐齿落者，称为牙疳，多为疫毒内热所致。
- 望咽喉 主要反映肺、胃与肾的情况。咽部红赤肿痛可见肺、胃有热；咽红干痛为热伤肺津；若咽部嫩红，痛不甚剧，为阴虚火旺。一侧或两侧喉核红肿疼痛，甚或溃烂有黄白色脓点，称为乳蛾，属肺胃热盛，火毒熏蒸所致；咽喉有灰白点膜，迅速扩大，剥落则出血可见于白喉。
（三）望颈项躯体
瘿瘤，为肝气郁结，气滞痰凝；瘰疬，为肺肾阴虚，虚火灼津，或感受风火时毒，挟痰结于颈部所致；项强，或为风寒外袭，经气不利，或为热极生风或肝阳暴亢；鸡胸，多为先天不足，或后天失养；腹部深陷，多为久病虚弱，或新病津脱；若单腹膨胀，四肢消瘦，甚者腹壁青筋暴露，肚脐突出，为臌胀，多属肝郁血瘀或癥积形成。
(四) 望皮肤
望皮肤主要观察皮肤的色泽形态变化及皮肤特有的病症，如斑疹、痘疮、痈疽、疔疖等。
- 望色泽形态 正常人皮肤润泽,柔软光滑而无肿胀。全身皮肤肿胀,或只有眼皮、足胫肿胀,按之有凹痕者,为水肿;皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤;小儿骨弱肌瘦,皮肤松弛,多为疳积证;肌肤甲错者常为瘀血内阻。
2. 望皮肤病症
（1）望斑疹：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，摸之不碍手。斑与疹不同，一般斑重于疹。斑有阴斑、阳斑之分：阴斑多为脾失统摄；阳斑多为温热病邪郁于肺胃，内迫营血所致。疹形如米粟，色红，稍高于皮肤，摸之有碍手感。疹有麻疹、风疹、隐疹之别，多为外感风邪或疫毒时邪所致。斑疹有顺逆之分：以其色红活润泽，分布均匀，疏密适中，松浮于皮面为顺证，预后良好；其色深红或紫暗，布点稠密成团，紧束有根为逆证，预后不良。 （2）望痈疽疔疖：皮肤赤色，红疹集簇，烧灼刺痛，继而出现水疱，每多缠腰而发者多为缠腰火丹；皮肤先红斑、瘙痒，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，形成红赤湿润糜烂面者，为湿疹；若局部红肿热痛，高出皮肤，根部紧束者为痈，属阳证；漫肿无头，坚硬而肤色不红者为疽，属阴证；初起如粟米，根部坚硬，麻木或发痒，顶白痛剧者为疔；形如豆粒梅核，红热作痛，起于浅表，继而顶端有脓头者为疖。
(五) 望毛发
望毛发时应注意色泽、分布及有无脱落等情况。头发茂密，分布均匀，色黑润泽，为肾气充盛之象；白发多为肝肾亏损，气血不足。若毛发稀疏脱落，色枯无泽，多为肾气虚或血虚不荣；脱发可因血热或血燥；病久发脱多为精血亏虚；不规则片状脱发常因血虚或血瘀。小儿发结如穗，干枯不荣，多为疳积之征；初生少发、无发或头发稀疏黄褐，多为先天不足或体质较差。
三、望排出物
排出物指排泄物和分泌物,包括痰涎、呕吐物、大小便、涕泪、白带等。通过对其色、质、量的观察,了解有关脏腑的盛衰和邪气的性质。一般而言,排出物色白清稀者,多为寒证、虚证;色黄稠黏者,多属热证、实证。
(一) 望痰、涎、涕、唾
痰清有泡沫为风痰；色白清稀为寒痰；痰多色白，咯之易出多为湿痰；痰黄稠黏为热痰；痰少色黄，不易咯出，或痰夹血丝者是燥痰。咳唾腥臭痰或脓血的是肺痈；劳瘵久咳，咯吐血痰多为虚火灼伤肺络；多涎喜唾可见于脾胃虚寒。
(二) 望呕吐物
胃热则吐物稠浊酸臭，胃寒则吐物清稀无臭；食滞则呕吐酸腐；朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，为胃反；胃络伤则见呕血；呕吐黄绿苦水，多为肝胆郁热；呕吐清水痰涎，多属痰饮。
(三) 望大便
虚寒之证大便溏薄，实热之证大便燥硬；便如羊粪为肠燥津枯；大便清稀如水样，属寒湿泄泻；大便黄褐如糜状，溏黏恶臭多为湿热泄泻；小儿绿便有泡多为消化不良或受惊；大便脓血，赤白相杂是下痢；便血色鲜红者是血热，色黑如漆为瘀血内积。先便后血，其色褐黑者，病多在脾胃，又称远血；先血后便，其色鲜红或深红者，病多在大肠与肛门，又称近血。
(四) 望小便
小便清澈而长为寒，赤而短少为热；其色黄甚可见于湿热证；黄赤混浊，或偶有砂粒为石淋；混浊如米泔、淋沥而痛是膏淋；尿带血色、热涩刺痛为血淋。小儿尿如米泔，多是食滞肠胃，内生湿热，或为脾虚。
四、望小儿指纹
望小儿指纹是指通过观察小儿示指掌侧前缘浅表络脉的部位及形色变化来诊察病情的方法,适
用于 3 岁以内的小儿,与诊成人寸口脉具有相同的原理及意义。
小儿指纹是手太阴肺经的分支,按部位可分为风、气、命三关。示指第一节为风关,第二节为气关,第三节为命关(图 4-1)。
诊察时,抱置小儿向光亮处,医生用左手握患儿示指端,以右手拇指蘸水推小儿示指掌侧前缘,从指端向手掌方向推动数次,用力须适中,使络脉显露,便于观察。
正常指纹:红黄隐隐于示指风关之内。异常指纹的临床意义可概括为“浮沉分表里,色泽辨病性,淡滞定虚实,三关测轻重”,即:指纹浮显者多表证,指纹深沉者多为里证;红紫多为热证,色鲜红者为寒证,青色主惊风或疼痛,紫黑者是血络闭郁,病情危重;色浅淡而白者为虚证,色浓滞者为实证;指纹突破风关,显至气关,甚至显于命关,表明病情渐重,若直达指端称为“透关射甲”,为临床危象。
图 4-1 小儿指纹三关图
五、望舌
舌诊历来为医者所重视，望舌对了解疾病本质、指导辨证论治有重要意义，故有“舌为心之苗，又为脾之外候”之说。
望舌主要是观察舌质与舌苔的变化。舌质也称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔是附于舌面的一层苔状物，由胃气上蒸而成。病苔由胃气挟邪气上蒸而成。足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、手少阴心经等通过经络或经筋直接或间接地联于舌，说明脏腑、经络与舌有密切关系，即脏腑的精气上荣于舌，其病变则可从舌质与舌苔的变化反映出来。
前人在长期临床实践中发现舌的特定部位与相应的脏腑密切相关:舌尖主心肺;舌边主肝胆;舌中主脾胃;舌根主肾(图4-2)。若某脏腑有病变,在舌相应的部位可反映出来。舌的分部诊察在临床上虽具有一定的参考价值,但须“四诊合参”,灵活掌握。望舌时应注意:光线充足,以自然光线为佳。患者应注意伸舌姿态,应自然伸舌,不可用力太过。医生应循舌尖、舌中、舌根、舌边顺序查看,先看舌苔,后看舌质,并注意辨别染苔。
正常舌象:概括为“淡红舌,薄白苔”,即舌质淡红明润,胖瘦适中,柔软灵活,舌苔薄白均匀,干湿适中。
图 4-2 舌诊脏腑部位分属图
(一) 望舌质
- 望舌神 是判断疾病预后的关键。舌质红活明润，舌体活动自如者为有神，说明津液充足，气血充盈，或病情轻浅，正气未伤；舌质干瘪晦暗，舌体活动呆滞为无神，说明津液匮乏，气血虚衰，正气已伤，病较危重。
2. 望舌色
(1) 淡白舌: 舌色较淡红舌浅淡, 主虚证、寒证, 多为阳气衰弱或气血不足, 使血不盈舌而致。舌淡白而胖嫩多为阳气虚弱, 淡白而瘦薄多为气血两虚。 (2) 红舌: 舌色较淡红舌为深, 甚至呈鲜红色, 主热证, 多为热迫血行, 热邪炽盛, 舌之血脉充盈所致。全舌红, 质粗有苔, 甚至起芒刺者多为实热新病; 舌红而舌心干燥可为热灼胃津; 舌边红赤为肝胆有热; 舌尖红起刺多为心火上炎; 舌质鲜红, 少苔或无苔, 多为阴虚内热; 舌红而见紫色瘀点多为血热发斑之象。 (3) 绛舌: 舌色深红甚于红舌, 主热盛, 主瘀。实热者多为外感热病: 舌绛而起刺为热入营血; 绛而舌心干者乃心胃火燔, 劫铄津液; 绛而干燥裂纹是热灼阴精; 绛而苔黑者是实热盛极; 舌绛而舌面黏腻, 似苔非苔, 为中焦秽浊。虚热者多为内伤杂病: 舌绛少苔或无苔多为阴虚火旺; 舌绛无苔, 舌面光
亮无津称为镜面舌，为内热阴液亏耗；舌绛不鲜，干枯而萎者，可见肾阴枯竭。舌绛色暗或有瘀斑、瘀点，是血瘀夹热；舌面红斑散在，可见热入血分，斑疹欲发。
(4) 青紫舌: 色淡紫无红者为青舌, 舌深绛而暗是紫舌, 两者常常并见。青舌主阴寒, 瘀血; 紫舌主气血壅滞, 瘀血。舌色淡紫带青, 嫩滑湿润, 多为寒邪直中肝肾阴经, 阴寒内盛; 舌色深青, 或舌边青, 口干漱水不欲咽, 可见于气血凝滞, 瘀血内停; 舌色紫绛, 干燥苔黄, 多为瘀热闭阻, 热毒炽盛; 舌色深紫可见于热入血分, 脏腑皆热; 色紫晦暗而湿润, 多为痰湿或瘀血; 全舌青紫为血瘀重证; 局部见紫色斑点者, 是瘀血阻滞于局部, 如见于舌尖, 为心血瘀阻, 见于舌边, 为肝郁血瘀; 舌紫肿大可见于酒毒攻心。
3. 望舌形
（1）老嫩：辨虚实的关键。舌体坚敛苍老，纹理粗糙，为老舌，主实证或热证，多见于热病极期；舌体浮胖娇嫩或边有齿痕，纹理细腻，为嫩舌，主虚证或寒证，多见于疾病后期。 (2) 胖瘦:舌体肥大肿胀为胖肿舌,主脾虚湿蕴;舌体瘦小薄瘪为瘦瘪舌,主气血虚或阴虚。舌淡白胖嫩,苔白水滑,多为脾肾阳虚,水湿停留;舌红绛胖大,苔黄厚腻,多是脾胃湿热,痰浊停滞;舌赤,肿胀而苔黄,乃热毒壅盛,心脾有热;舌肿胀紫暗多为中毒。舌瘦瘪淡红而嫩为心脾两虚,气血不足;舌瘦薄绛干多为阴虚火旺。 （3）芒刺：舌面有乳头高突如其来，状如草莓，扪之碍手，为芒刺舌，主热盛。芒刺兼苔焦黄者，多为气分热极；舌红绛而干有芒刺为热入营血；舌紫绛而干有芒刺为热甚伤阴、气血壅滞。舌边芒刺为肝胆火盛；舌中有芒刺为胃肠热甚；舌尖红赤起刺为心火上炎。 (4) 裂纹:舌面有裂沟,深浅不一,浅如划痕,深如刀割,常见于舌面的前半部及舌尖两侧,主阴血亏虚。舌质红绛,少苔燥裂为热盛伤阴或阴虚火旺;舌浅淡而有裂纹者多为血虚;舌生裂纹而细碎者常见于年老阴虚。 （5）齿印：舌边有齿痕印称为齿痕舌，常与胖大舌并见，主脾虚、水湿内停。舌质淡红而嫩，边有齿痕，多为脾虚；舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为寒湿困脾或阳虚水湿内停。 （6）舌疮：以舌边或舌尖为多，形如粟粒，或为溃疡，局部红痛，多因心经热毒壅盛而成；疮不出舌面，红痛较轻，多是肝肾阴虚，虚火上炎所致。 (7) 舌下络脉:舌体上翘,可见舌底两侧络脉,呈青紫色。若粗大迂曲,兼见舌有瘀斑、瘀点,多为血瘀之象。
4. 望舌态
（1）痿软：是指舌体痿软无力，伸卷不灵，多为病情较重。久病舌体痿软，舌色淡白，属气血两虚，筋脉失养；痿软色绛，舌光无苔为肝肾阴液枯涸；突发舌体痿软，色红绛，少津，则为热灼阴液。 (2) 强硬:舌体板硬强直,活动不利,言语不清,称舌强,为无胃气之重证。舌强而干,舌色红绛多为热入心包,灼伤津液;舌强语謇,口眼喎斜,半身不遂者,多为中风;舌胖苔厚腻而强者,多因痰浊阻滞。 （3）震颤：是指舌体不自主地颤动。新病舌色红绛而颤动，常因热极生风；久病舌色淡白，蠕蠕微动，多为血虚风动。 (4) 喘斜:是指伸舌时,舌尖向左或向右偏斜,多为风中经络,或风痰阻络而致。 （5）卷缩：是指舌体卷缩，不能伸出口外，多为危重之证。舌卷缩而赤干，属热极伤阴；舌卷缩而淡白湿润，是阳气暴脱，寒凝经脉；舌胖黏腻而短缩多为痰浊内阻。 （6）吐弄：舌伸口外，久不回缩为吐舌；舌体反复伸出舐唇，旋即缩回为弄舌。舌红吐弄为心脾有热；舌紫绛吐弄为疫毒攻心；小儿弄舌多是惊风先兆，或久病危候；先天不足，智力低下者，也可见弄舌。 (7) 麻痹:舌体麻木,转动不灵称舌麻痹,常见于血虚风动或肝风挟痰等证。 （8）舌纵：舌体伸出口外，难以回缩称为舌纵。舌纵麻木可见于气血两虚；舌纵深红，口角流涎，口眼喎斜，多为风痰或痰火扰心；舌纵不收，舌枯无苔，言语謇涩，多属危重症。
(二) 望舌苔
1. 苔质
(1) 厚薄: 反映病邪的深浅和重轻。透过舌苔能隐约见到舌质者为薄, 不见舌质者为厚。苔薄者多邪气在表, 病轻邪浅; 苔厚者多邪入脏腑, 病较深重。由薄渐厚, 为病势渐增; 由厚变薄, 为正气渐复。 （2）润燥：反映津液之存亡。舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥，称为润苔；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑，称为滑苔；舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。润苔表示津液未伤；滑苔主脾虚湿盛或阳虚水泛；燥苔多为津液耗伤或热盛伤津或阴液亏虚，亦可由阳虚不运，津不上承所致。 （3）腐腻:主要反映中焦湿浊情况。颗粒粗大,苔厚疏松,状如豆腐渣,边中皆厚,易于刮脱者,称为腐苔,主食积胃肠,痰浊内蕴;颗粒细小,致密而黏,中厚边薄,刮之不脱者,称为腻苔,主湿浊、痰饮、湿温。舌苔霉腐,或糜点如渣,称霉腐苔,可见于胃脘腐败之危象;舌苔白中夹红,腐黏如脓,称脓腐苔,多为内痈;苔厚腻色黄,是湿热、痰热或暑湿;苔滑腻而色白多为寒湿。
2. 苔色
（1）白苔：多主表证、寒证。苔薄白为病邪在表，病情轻浅；苔薄白而滑，主外感风寒；苔白而厚，主湿浊内盛，或寒湿痰饮；苔白滑黏腻多主痰湿；若舌苔白如积粉，舌质红赤，则主湿遏热伏，或瘟疫初起；苔白厚燥裂，可见于湿温病邪热炽盛，暴伤津液。
(2) 黄苔: 多主里证、热证。根据苔黄的程度, 有微黄、深黄和焦黄之分, 黄色越深, 热邪越重。薄黄苔常为风热在表; 舌苔黄滑润, 舌淡胖嫩, 多为阳虚水湿不化; 苔黄厚滑, 多因湿热积滞; 苔黄黏腻, 为湿热或痰热食滞; 焦黄干裂或有芒刺, 为里热盛极, 耗伤气阴。
注意排除食纤维 染色 之差
(3) 灰黑苔: 主里热、里寒之重证。苔色浅黑为灰苔, 苔色深灰为黑苔, 灰苔与黑苔只是轻重程度之差别, 故常并称为灰黑苔。苔灰黑湿润多津, 多由白苔转化而成, 为寒湿; 苔灰黑干燥无津液, 多由黄苔转化而成, 为火热; 舌面湿润, 舌边尖部呈白腻苔而舌中舌根部苔灰黑, 多为阳虚寒湿内盛或痰饮内停; 舌边尖见黄腻苔, 而舌中为灰黑苔, 多为湿热内蕴, 日久不化所致; 苔焦黑干燥, 舌质干裂起刺者, 无论是外感还是内伤病, 均为热极津枯之证。
- 苔形 舌苔布满全舌者为全苔,分布于局部者为偏苔,部分剥脱者为剥苔。全苔主痰湿阻滞;苔偏舌之左右者,多属肝胆病证;苔剥多处而不规则称花剥苔,主胃气阴不足;小儿苔剥,状如地图者,多见于虫积;舌苔全部剥脱,舌面光洁如镜者,称为“镜面舌”,为胃阴枯竭,胃气大伤。
(三) 望舌的临床意义
在疾病的发生发展过程中,舌质与舌苔的变化是正邪斗争病邪进退的反映。一般情况下舌质与舌苔的变化和主病是一致的,如:实热证多见舌红苔黄;虚寒证多见舌淡苔白;热邪内盛,津液耗伤者,则舌红干苔燥;寒湿内停者,则舌淡润苔滑。若见舌质与舌苔变化不相一致时,应结合全身症状,进行综合分析,作出正确判断。
舌质与舌苔是中医辨证论治的重要观察依据之一,一般认为:舌质主要反映脏腑虚实、气血盛衰等证的变化情况;舌苔主要反映病证寒热的深浅,邪正的消长变化。舌质与舌苔的变化能够客观地反映正气的盛衰、病邪的深浅、邪气的性质、疾病的进退等,还可以判断疾病的转归和预后。
- 判断正气盛衰 舌质红润,气血旺盛;舌质淡白,气血亏虚。舌苔薄白而润,胃气旺盛;舌光无苔,胃之气阴衰败。
- 辨病位深浅 舌苔薄白,疾病初起,病位在表;舌苔厚,病邪入里,病位较深;舌质绛,热入营血,病情危重。
- 区别病邪性质 白苔多主寒证; 黄苔常主热证; 腐腻苔多主食积、痰浊。青紫舌或舌边的瘀点、瘀斑主瘀血。
- 推断病势进退 舌苔自白转黄,变为灰黑色,表示病邪由表入里,由轻到重,病情发展;舌苔由润转燥,多是热邪渐盛而耗伤津液;舌苔由厚变薄、由燥转润,常常是病邪渐消,津液复生。
- 预测病情预后 舌胖瘦适中,活动自如,淡红润泽,舌面有苔,是正气内存,胃气旺盛,预后多佳;若舌质枯晦,舌苔骤剥,舌强或偏歪等,多属正气亏损,胃气衰败,病情危重,预后不良。
应注意的是,舌的变化只是全身生理病理变化在局部的一个反映,临床应用时应结合其他诊法,进行综合分析,方符合四诊合参的原则。
第二节 | 闻诊
闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。声音和气味都是在脏腑生理和病理活动中产生的，因而能够反映脏腑的变化情况。
一、听声音
- 声音 实证和热证,声音重浊而粗、高亢洪亮,烦躁多言;虚证和寒证,声音轻清、细小低弱,静默懒言。声音重浊,或声音嘶哑,见于新病骤起,多为外感风寒或风热犯肺;久病喑哑或失音者,多为肺肾阴亏,或虚劳之证;神昏不醒,鼾声作响,手撒尿遗,多见于中风危候。
小儿阵发惊呼，尖利高亢，多见惊风；阵哭拒食，辗转不安，多因腹痛；小儿夜啼，可由惊恐、虫积、饥饱不调而致；呻吟不已，哀号啼叫，多为剧烈疼痛。
2. 语言
（1）谵语：神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢，多为热扰心神之实证。 (2) 郑声: 神志不清, 声音细微, 语多重复, 时断时续, 为心气大伤, 精神散乱之虚证。 (3) 独语:喃喃自语,喋喋不休,逢人则止,属心气不足,或气郁痰阻、清窍阻蔽所致。 （4）狂语：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，不避亲疏，多为痰火扰心。 (5) 言謇:舌强语謇,言语不清,多因风痰阻络,为中风病。
- 呼吸 主要与肺、肾病变有关。呼吸声高,气粗而促,多为实证和热证;呼吸声低,气微而慢,多为虚证和寒证;呼吸急促而气息微弱,为元气大伤的危重证候;久病肺肾之气欲绝,可见虽气粗但呼吸不匀,或时断时续。
（1）喘：指呼吸急促，甚则鼻翼扇动，张口抬肩，难以平卧。喘有虚实之分。实喘者，发作较急，胸满、声高、气粗，呼出为快，多为病邪壅塞肺气；虚喘者，来势较缓，气怯声低，吸少呼多，气不得续，吸入为快，动则喘甚，为肾虚不纳气或肺气虚衰。 (2) 哮: 指呼吸时喉中有哮鸣音, 时发时止, 反复难愈, 多由痰饮内伏, 复感外邪所诱发, 临床有冷哮、热哮之别。 （3）短气：指自觉呼吸短促而不相接续，似喘而不抬肩，气急而无痰声。短气有虚实之别，虚者多因肺气不足，实者多因痰饮、胃肠积滞、气滞或瘀阻。 （4）少气：又称气微，指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力，属诸虚劳损，多因久病体虚或肺肾气虚。
- 咳嗽 有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声为咳嗽。暴咳声哑为肺实;咳声低弱而少气,或久咳音哑,多为虚证;外感病多咳声重浊;小儿咳嗽阵发,连声不绝,终止时作鹭鸶叫声,为百日咳;小儿咳声嘶哑,如犬吠,可见于白喉。
- 呕吐 胃气上逆,有声有物自口而出为呕吐,有声无物为干呕,有物无声为吐。虚证或寒证,呕吐来势徐缓,呕声低微无力;实证或热证,呕吐来势较猛,响亮有力。
- 呃逆 指胃气上逆,自咽喉出,其声呃呃,不能自主,俗称“打呃”。虚寒者,呃声低沉而长,气弱无力;实热者,呃声频发,高亢而短,响而有力。新病者呃逆,声响有力,多因邪客于胃;久病者呃逆不绝,声低气怯,多为胃气衰败征兆。
- 太息 又称叹息,指时不自觉地发出长吁短叹声,多为情志抑郁、肝失疏泄所致。
二、嗅气味
- 口气 酸馊者是胃有宿食;臭秽者多属胃热;腐臭者,可为牙疳或内痈。
- 汗气 汗有腥膻味为湿热蕴蒸;腋下汗臭者,多为狐臭。
- 痰涕气味 咳唾浊痰脓血, 味腥臭者是肺痈; 鼻流浊涕, 黄稠有腥臭为肺热鼻渊。
- 二便气味 大便酸臭为肠有积热,大便溏薄味腥为脾胃虚寒,矢气奇臭为宿食积滞。小便臊臭黄赤多为湿热,小便清长,色白无臭为虚寒。
- 经带气味 带下色黄臭秽多为湿热,带下清稀腥臊多为寒湿。
- 病室气味 有腐臭气味,多属患者疮疡溃烂;有尸臭味,为脏腑衰败;尿臊味者,多见于水肿病晚期患者;有血腥臭气的是血证;有烂苹果味者可见于消渴重证。
一般而言,各种排泄物与分泌物,凡有恶臭者多属实证、热证,凡带腥味者多属虚证、寒证。
第三节 | 问诊
问诊,是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问,了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。
问诊主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等，其中尤其应注重围绕主诉询问现病史。自明代张介宾以后，一般认为“十问歌”是比较全面而重点突出的问诊方法，即：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
一、问寒热
问寒热是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床常见症状之一,是辨别病邪性质、机体阴阳盛衰及病属外感或内伤的重要依据。“寒”指患者自觉怕冷的感觉,临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。患者遇风觉冷,避之可缓者,谓之恶风;患者自觉怕冷,多加衣被或近火取暖而不能缓解者,谓之恶寒;患者自觉怕冷,多加衣被或近火取暖而能够缓解者,谓之畏寒。“热”即发热,是指患者体温升高和体温正常而患者自觉全身或局部发热,如壮热(指高热持续不退,体温39℃以上)、潮热(指按时发热或按时热甚,如潮水之有定时)。
- 恶寒发热 指恶寒与发热同时出现,多为外感病的初期,是表证的特征。恶寒重、发热轻,为外感风寒的特征;发热重、恶寒轻,为外感风热的特征;发热轻而恶风,多属外感风邪,伤风表证。
- 但寒不热 指患者只感寒冷而不发热,为里寒证。新病畏寒,多为寒邪直中;久病畏寒,多为阳气虚衰。
- 但热不寒 指患者只发热而无怕冷之感,为里热证。高热不退为壮热,多因里热炽盛;定时发热,或定时热甚为潮热,其中日晡潮热者,多为阳明腑实证;午后潮热,入夜加重,或骨蒸痨热者,多为阴虚;午后热盛,身热不扬者,可见于湿温病;身热夜甚者,也可见温热病热入营血。
- 寒热往来 指恶寒与发热交替而发,是正邪交争于半表半里,互为进退之象,可见于少阳证和疟疾。
二、问汗
汗液是阳气蒸化津液出于腠理而成。问汗可辨邪正盛衰、腠理疏密和气血盈亏。问汗主要诊察有无汗出及其汗出部位、时间、性质、多少等。
- 表证辨汗 表证无汗为表实,多为外感风寒;表证有汗为表虚或表热证。
- 里证辨汗 汗出不已,动则加重者为自汗,多因阳气虚损,卫阳不固;睡时汗出,醒则汗止者为盗汗，多属阴虚内热；身大热而大汗出，多为里热炽盛，迫津外泄；汗热，味咸而黏，脉细数无力，多为亡阴之证；汗凉，味淡清稀，脉微欲绝者，多为亡阳之证；先恶寒战栗，继而全身大汗者为战汗，多见于急性热病正邪剧烈交争，为疾病之转折点，若汗出热退，脉静身凉为邪去正复之吉兆，而汗出身热，烦躁不安，脉来急促为邪盛正衰之危候。
- 局部辨汗 头汗可因阳热或湿热；额部汗出，脉微欲绝，为元阳离散，虚阳浮越之危象；半身汗出者，多无汗部位为病侧，多因风痰、瘀血或风湿阻滞、营卫不和或中风偏枯；手足心汗出甚者，多由脾胃湿热，或阴经郁热而致。
三、问疼痛
疼痛有虚实之分。一般而言，新病剧痛属实，久病痛缓属虚；痛而拒按属实，痛而喜按属虚。问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。
- 疼痛的性质和特点 导致疼痛的病因病机不同,即所谓“不荣则痛”和“不通则痛”,可使疼痛的性质及特点各异。疼痛伴有胀感者为胀痛,为气滞所致,如见于胸胁为肝郁气滞,头目胀痛为肝阳上亢或肝火上炎;痛如针刺刀割者为刺痛,为瘀血所致;绞痛者,或为有形实邪阻滞气机,或为阴寒之邪凝滞气机;隐痛者,多为精血亏虚,或阳虚有寒;重痛者,常为湿邪困阻,气机不畅所致;酸痛见于肢体多为湿阻,见于腰膝多属肾虚;冷痛者,常由寒邪阻络或阳虚所致;灼痛者,多因邪热亢盛。痛处走窜,病位游走不定,为窜痛,或为气滞,或为风胜;痛处固定者,发于胸胁脘腹多为血瘀,见于关节的为痹证。
2. 疼痛的部位
（1）头痛：后脑痛连项背，属太阳经病；痛在前额或连及眉棱骨，属阳明经病；痛在两颞或太阳穴附近，为少阳经病；头痛而重，腹满自汗，为太阴经病；头痛连及脑齿，指甲微青，为少阴经病；痛在巅顶，牵引头角，气逆上冲，甚则作呕，为厥阴经病。 (2) 胸痛: 多为心肺之病, 常见于热邪壅肺、痰浊阻肺、气滞血瘀、肺阴不足所致之肺痈、胸痹、肺痨等病证。 （3）胁痛：多与肝胆病关系密切，可见于肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、瘀血阻络及水饮内停等证。 （4）脘腹痛：其病多在脾胃。有寒热虚实之分，一般喜暖为寒，喜凉为热；拒按为实，喜按为虚。既可因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积而发，也可由气虚、阴血虚、阳虚所致。 （5）腰痛：或为寒湿痹证，或为湿热阻络，或为瘀血阻络，或为肾虚所致。 （6）四肢痛：多见于痹证。风邪偏盛，疼痛游走不定者，为行痹；寒邪偏盛，剧痛喜暖者，为痛痹；湿邪偏盛，重着而痛者，为湿痹；热邪偏盛，红肿疼痛者，为热痹。足跟或胫膝酸痛者，多为肾虚。 (7) 周身痛: 新病乍起者, 多为实证, 以感受风寒湿邪者居多; 久病不愈者, 多为虚证, 以气血亏虚常见。
四、问饮食口味
问饮食口味主要问食欲好坏,食量多少,有无口渴,饮水多少,冷热喜恶,口味偏嗜,以及异常口味等情况,以判断胃气有无及脏腑虚实寒热。
- 食欲与食量 食少纳呆者,或为脾胃气虚,或为内伤食滞,或为湿邪困脾;厌食脘胀,嗳腐吞酸,多为食滞胃脘;喜热食或食后常感饱胀,多是脾胃虚寒;厌食油腻,胁胀呕恶,可见于肝胆湿热;消谷善饥者,多为胃火炽盛,伴有多饮多尿者,可见于消渴病;饥不欲食者,常为胃阴不足所致;食入即吐,其势较猛,多属胃中实火;朝食暮吐,暮食朝吐,多因脾胃虚寒;吞咽艰涩,哽噎不顺,胸膈阻塞者,可见于噎膈证;久病重病,厌食日久,突然思食、索食、多食,多为脾胃之气将绝之“除中”证,属“回光返照”之象。小儿嗜食异物,如泥土、纸张、生米等,可见于虫积、疳积证。
- 口渴与饮水 口渴可见于津液已伤,或水湿内停,津气不运。渴喜冷饮为热盛伤津;喜热饮,饮水不多或水入即吐者,可见于痰饮水湿内停,或阳气虚弱;口干但欲漱水不欲咽者,多为瘀血之象;口渴伴多饮多尿者,可见于消渴。
- 口味 口苦多见于胃热、肝胆火盛或肝胆湿热；口淡多见于脾胃虚寒或水湿内停；口甜多见于脾胃湿热；口酸多见于肝胃不和；口咸多见于肾虚；口腻多见于脾胃湿阻。
五、问睡眠
睡眠失常主要分为失眠与嗜睡两类。
失眠主要指不易入睡或睡而不酣，易于惊醒或醒后难眠，甚至彻夜不眠，主要为阳不入阴，神不守舍所致。虚者主要是心血不足，心神失养，心虚胆怯，肾虚，阴虚火旺，内扰心神等情况；实证可由邪气内扰所致，或气机失调，或痰热食滞，或肝郁化火。
嗜睡表现为时时欲睡，眠而不醒，精神不振，头沉困倦。实证多为痰湿内盛，困阻清阳；虚证多为阳虚阴盛或气血不足。
六、问二便
问二便,主要是询问二便次数、便量、性状、颜色、气味以及便时有无疼痛、出血等症状,以了解脾胃、大肠的寒热虚实和肺、脾、肾及膀胱情况。
- 问小便 小便色黄赤而短少者,多属热证;清长量多者,多属寒证;多尿且多饮而消瘦者,为消渴;尿频,量多而清,为下焦虚寒;尿频数短赤不畅,急迫疼痛,见于淋证,多为膀胱湿热,其中伴尿流中断,有砂石排出者为石淋;夜间遗尿或尿失禁,多为肾气不固,膀胱失约;老人膀胱胀满,小便不利或癃闭,多由肾气虚弱,或血瘀湿热所致;产妇尿闭,常由血瘀或胞宫膨大压迫膀胱所致;重病之中癃闭无尿,或神昏遗尿,为阳气外脱,精气衰败之征兆。
- 问大便 便秘以大便次数减少,质硬便难,或排便时间延长为特征。便秘有寒热虚实之分:实热者,多腹胀满闷,痛而拒按,苔黄燥裂,为热邪炽盛;实寒者,多腹痛拒按,苔白身冷,为寒邪阻遏阳气,腑气不通;大便燥结,硬如羊粪,排便困难,常见于病久不愈、年老体弱、孕中产后,乃由阴血亏少,无水行舟或气虚无力推动所致。
泄泻以大便次数增加,一日数次或更多,便质溏稀或稀水状为特征。泄泻有寒热虚实之别:湿热泄泻,可见暴发泄泻,大便臭秽,腹痛肠鸣,肛门灼热;寒湿泄泻,可见泻如稀水,色淡黄而味腥臭;食滞泄泻,可见吐泻交作,吐物酸臭,泻下臭秽;脾虚泄泻,可见完谷不化,便稀溏薄,迁延日久;大便时干时稀,多为肝郁脾虚,肝脾不调;大便先干后稀,多属脾胃虚弱;大便脓血,下利赤白,多为痢疾;里急后重者,多为湿热痢疾;肛门灼热者,多为大肠湿热;排便不爽,或因湿热内蕴,或为饮食积滞;每日黎明前腹痛泄泻,泻后则安,多为肾阳虚泄泻,又称“五更泻”;肛门气坠,甚则脱肛,多为中气下陷。
七、问小儿及妇女
- 问小儿 主要应了解出生前后的情况、预防接种和是否患过麻疹、水痘等传染病及传染病接触史。小儿常见致病因素有易感外邪、易伤饮食、易受惊吓等，故受寒、喂养、受惊等情况应详细问及。此外，父母兄妹健康状况及遗传性疾病史均应询问。
- 问妇女 除常规问诊内容外,妇女应加问月经、带下、妊娠和产育等情况。
（1）月经：主要了解初潮、末次月经、绝经年龄、月经周期、行经天数、经量、经色、经质以及有无痛经、闭经等情况。正常月经：周期为28天左右，行经约3～5天，经量适中，色正红，质地不稀不稠，无瘀块。经色浅淡，质地清稀多为气血亏虚；经色鲜红，质地浓稠多为血热；紫黑有块者多为血瘀。常见以下情况。
月经先期,即经期提前7天以上,连续发生3个月经周期以上者,多为血热妄行或气虚不能摄血。
月经后期,即经期延后7天以上,连续发生3个月经周期以上者,多为任脉不充的血虚证,或为寒凝气滞,经血不利。
月经先后不定期,即经期不定,或提前或延后7天以上,且连续发生3个月经周期以上者,多为肝郁气滞。
经量过多,即经量超过了正常生理范围,其色红而稠者为实证、热证,其色淡者为气虚证。
经量过少,即经量少于正常生理范围,其色淡、量少为精血亏虚证,色紫暗、有块者为瘀血。
闭经,即未妊娠而停经在3个月以上者,为化源不足,血海空虚或由寒凝气滞血瘀所致。
痛经,是行经期间或行经前后发生阵发性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛难忍者。实证多为寒凝、气滞血瘀所致,虚证多因气血两虚、阳虚。
（2）带下：主要了解色、量、质、气味等情况。如白带量多，质稀如涕，淋漓不绝者，多为脾肾阳虚，寒湿下注；带下色黄，质黏臭秽，多属湿热下注；带下有血，赤白夹杂，多属肝经郁热或湿热下注。
第四节 | 切诊
切诊,包括脉诊和按诊,是医生用手对患者体表某些部位进行触、摸、按、压,以了解病情的诊察方法。
一、脉诊
(一) 脉象的形成原理与脉诊的临床意义
脉象与心脏的活动密切相关。因心主血脉，心脏搏动把血液排入血管，形成脉搏，而血液行于脉中，除心主血脉的主导作用外，还必须由各脏腑协调配合才能正常，如：肺朝百脉；脾胃为气血生化之源，脾主统血；肝藏血，主疏泄，以调节循环血量；肾藏精，精化血等。可见脉象的形成与各脏均有密切关系，因而脉诊的临床意义在于：可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰，推断病情轻重及其预后情况。
（二）脉诊的部位和方法
脉诊常用“寸口诊法”。部位在手腕部的寸口，此处为手太阴肺经的原穴所在，是脉之大会，脏腑的生理和病理变化均能在这里有所反映。寸口脉分为寸、关、尺三部(图4-3)，通常以腕后高骨处(桡骨茎突)为标记，其内侧为关，关前(腕侧)为寸，关后(肘侧)为尺。其临床意义大致为左手寸候心、关候肝胆，右手寸候肺、关候脾胃，两手尺脉候肾。
图 4-3 脉诊寸关尺部位图
脉诊时以环境安静,医患双方气血平和为佳。患者将前臂平伸,掌心向上,腕下垫脉枕。医生切脉时,用左手按患者的右手,用右手按患者的左手。以腕后桡骨茎突处为标记,其内侧的动脉搏动的部位为“关”,关前为“寸”,关后为“尺”。布指时,以中指定关位,示指切寸位,无名指切尺位,三指呈弓形,指头平齐,以指腹切按脉体,布指疏密应根据患者手臂长短而调整。诊脉时用指力轻切在皮肤上称为举,即浮取或轻取;用力不轻不重称为寻,即中取;用重力切按筋骨间称为按,即沉取或重取。如此脉分三部,每部有轻、中、重取三法,共称三部九候。脉诊时,医生以正常的一呼一吸(一息)作为时间单位去计算患者的脉搏至数,一般一息四或五至。切脉的时间必须在1分钟以上。
(三) 正常脉象
正常脉象又称“平脉”或“常脉”，其特点是：三部有脉，不浮不沉，不快不慢（一息四或五至，约每分钟60～90次），和缓有力，节律均匀。这些特征在脉学中称为“有胃、有神、有根”。有胃以从容、和缓、流利为主要特点，反映脾胃运化功能的强盛和营养状况的良好；有神以应指有力柔和、节律整齐为主要特点，反映病情轻浅或病虽重而预后良好；有根以尺脉有力，沉取不绝为特点，反映肾气犹存，生机不息。平脉反映了机体气血充盈，脏腑功能健旺，阴阳平衡，精神安和的生理状态，是健康的标志。平脉可由于人体内外诸多因素的影响而发生相应的生理性变化，如性别、年龄、体格、情志、劳逸、饮食、季节气候、地理环境等，但总以有胃、有神、有根者为平脉范围。此外，临床所见少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，此名“斜飞脉”，也有脉见于腕部背侧的，此名“反关脉”，均为脉道位置的生理变异，不属于病脉。
（四）常见病脉及主病
在历代脉学文献中,关于脉象的论述很多,李中梓《诊家正眼》为二十八脉(表 4-1)。现将其中常用脉象分述如下。
表 4-1 二十八种脉象特点及其分类和主病简表
<table><tr><td>脉纲</td><td>共同特点</td><td>脉名</td><td>脉象</td><td>主病</td></tr><tr><td rowspan="6">浮脉类</td><td rowspan="6">轻取即得</td><td>浮</td><td>举之泛泛有余,按之相对不足</td><td>表证或虚证</td></tr><tr><td>洪</td><td>脉来如波涛汹涌,来盛去衰</td><td>热盛</td></tr><tr><td>濡</td><td>浮小而细软</td><td>主虚,又主湿</td></tr><tr><td>散</td><td>浮散无根</td><td>元气离散,脏腑之气将绝</td></tr><tr><td>芤</td><td>浮大中空,如按葱管</td><td>失血,伤精</td></tr><tr><td>革</td><td>浮而搏指,中空外坚</td><td>精血亏虚</td></tr><tr><td rowspan="4">沉脉类</td><td rowspan="4">重按始得</td><td>沉</td><td>轻取不应,重按始得</td><td>里证</td></tr><tr><td>伏</td><td>重按推筋着骨始得</td><td>邪闭、厥证、痛极,又主阳衰</td></tr><tr><td>弱</td><td>柔细而沉</td><td>气血不足</td></tr><tr><td>牢</td><td>沉实弦长</td><td>阴寒内积,疝气癥瘕</td></tr><tr><td rowspan="4">迟脉类</td><td rowspan="4">一息不足四至</td><td>迟</td><td>一息脉来不足四至</td><td>寒证</td></tr><tr><td>缓</td><td>一息四至,脉来怠缓</td><td>湿证,脾虚(如一息四至而脉来从容和缓者为正常脉)</td></tr><tr><td>涩</td><td>脉细行迟,往来艰涩,如轻刀刮竹</td><td>精伤、血少、气滞、血瘀</td></tr><tr><td>结</td><td>脉来缓中时止,止无定数</td><td>阴盛气结、寒痰血瘀、气血虚衰</td></tr><tr><td rowspan="4">数脉类</td><td rowspan="4">一息五至以上</td><td>数</td><td>脉来急促,一息五至以上</td><td>热证或虚阳外越</td></tr><tr><td>促</td><td>脉来急数,时见一止,止无定数</td><td>阳盛热实,气滞血瘀,痰饮,宿食停滞,脏气衰败</td></tr><tr><td>疾</td><td>脉来急疾,一息七或八至</td><td>阳极阴竭,元气将脱</td></tr><tr><td>动</td><td>脉短如豆,见于关上</td><td>痛,惊</td></tr><tr><td rowspan="5">虚脉类</td><td rowspan="5">应指无力</td><td>虚</td><td>举按无力</td><td>虚证,多为气血两虚</td></tr><tr><td>细</td><td>脉细如线,应指明显</td><td>诸虚劳损,以阴血虚为主;又主湿</td></tr><tr><td>微</td><td>极细极软,似有似无,至数不明</td><td>阴阳气血诸虚,多为阳衰危证</td></tr><tr><td>代</td><td>动而中止,不能自还,良久复动,止有定数</td><td>脏气衰微,风证,痛证,七情惊恐,跌仆损伤</td></tr><tr><td>短</td><td>首尾俱短,不及本位</td><td>有力主气郁,无力主气损</td></tr><tr><td rowspan="5">实脉类</td><td rowspan="5">应指有力</td><td>实</td><td>举按均有力</td><td>实证,热结</td></tr><tr><td>滑</td><td>往来流利,应指圆滑</td><td>痰饮,食滞,实热</td></tr><tr><td>紧</td><td>脉来绷急,紧张有力,状如转索</td><td>寒,痛,宿食</td></tr><tr><td>弦</td><td>端直以长,如按琴弦</td><td>肝胆病,诸痛,痰饮</td></tr><tr><td>长</td><td>首尾端直,超过本位</td><td>阳气有余,热证</td></tr></table>
1. 浮脉
脉象:轻取即得,重按反减。
主病: 主表证, 虚证。见于表证者, 为卫阳与邪气交争, 脉气鼓动于外而致; 见于虚证者, 多由精血亏损, 阴不敛阳或气虚不能内守, 脉气浮散于外而致, 为虚象严重。
2. 沉脉
脉象:轻取不应,重按始得。
主病: 主里证。所主里实证可见于气滞血瘀、积聚等, 为邪气内郁, 气血困阻, 阳气被遏, 不能浮应于外而致, 多脉沉而有力, 按之不衰; 所主里虚证, 为气血不足, 阳气衰微, 不能运行营气于脉外而致, 多脉沉而无力, 愈按愈弱。
3. 迟脉
脉象: 脉来缓慢, 一息不足四至 (每分钟少于 60 次)。
主病: 主寒证。里虚寒者, 多阳气衰微, 脉迟而无力; 里实寒者, 多因阴寒积冷, 凝滞阻闭, 脉迟而有力。此外, 若邪热内结, 脉气郁闭, 亦见迟脉, 但迟而有力且伴有热结之象。久经体力锻炼者, 脉迟和缓而有力, 为健康之象。
4. 数脉
脉象:脉来急促,一息脉来五至以上(每分钟90次以上)。
主病: 主热证。数而有力, 多由邪热鼓动, 气盛血涌, 血行加速而致; 数而无力, 甚则数大而空, 多由精血不足, 虚阳外越所致。
5. 虚脉
脉象:举之无力,按之空虚,应指软弱。
主病: 主虚证, 多见于气血两虚。气虚则血行无力, 血少则脉道空虚。
6. 实脉
脉象:脉来坚实,三部有力,来去俱盛。
主病: 主实证。乃邪气亢盛, 正气不衰, 正邪剧烈交争, 气血壅盛, 脉道坚满而致。若虚证见实脉, 则为真气外越之险候。
7. 弦脉
脉象:形直体长,如按琴弦。
主病: 主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。弦为肝脉, 以上诸因致使肝失疏泄, 气机失常, 经脉拘急而致弦脉。此外, 老年人脉象多弦硬, 为精血亏虚, 脉失濡养而致。春令平脉亦见弦象。
8. 滑脉
脉象:往来流利,如珠走盘,应指圆滑。
主病: 主痰饮、食积、实热。为邪正交争, 气血壅盛, 脉行通畅所致。脉滑和缓者, 可见于青壮年和妊娠妇女。
9. 洪脉
脉象:脉形宽大,状如波涛,来盛去衰。
主病: 主气分热盛。属实证, 乃邪热炽盛, 正气抗邪有力, 气盛血涌, 脉道扩张而致。
10. 紧脉
脉象:脉来绷紧有力,屈曲不平,左右弹指,如牵绳转索。
主病: 主寒证、痛证、宿食。乃邪气内扰, 气机阻滞, 脉道拘急紧张而致。
11. 濡脉
脉象:浮而细软。
主病: 主诸虚、湿证。气血亏虚则脉浮而软, 阴血不足则脉形细小; 湿邪内侵, 机体抗邪, 气血趋于
肌表则脉浮,湿邪阻遏脉道,则脉细而软。
12. 细脉
脉象:脉细如线,应指明显,按之不绝。
主病: 主气血两虚, 诸虚劳损, 又主伤寒、痛甚及湿证。虚证由营血亏虚, 脉道不充, 气虚血运无力而致; 实证由暴受寒冷或疼痛导致脉道拘急收缩, 脉细而弦紧, 湿邪阻遏脉道则见脉象细缓。
13. 涩脉
脉象:脉细行迟,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。
主病: 主气滞血瘀、伤精血少、痰食内停。脉涩有力, 多为有形之邪闭阻气机, 脉道不畅而致; 脉涩无力, 多由精亏血少, 脉道不充而致。
14. 结脉
脉象:脉来缓中时止,止无定数。
主病: 主阴盛气结、寒痰瘀血、气血虚衰。实证者为实邪郁遏, 脉气阻滞而致; 虚证者脉为气虚血衰, 脉气不相顺接所致。
15. 代脉
脉象:脉来缓而时一止,止有定数,良久方来。
主病: 主脏气衰微, 亦主风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤。脉代而无力, 良久不能自还, 为脏气衰微, 脉气不复所致; 脉代而有力, 多为痹证、痛证、七情内伤、跌打损伤等邪气阻抑脉道, 涩滞血行所致。
16. 促脉
脉象:往来急促,数而时止,止无定数。
主病: 主阳热亢盛, 气血痰食郁滞, 脏气衰败。见于实证者, 脉促有力, 或由阳热亢盛, 迫动血行而脉数, 热灼阴津, 津血衰少, 致急行血气不相接续, 或气滞、血瘀、痰饮、食积等有形之邪阻闭气机, 亦可致脉气不相接续; 见于虚证者, 脉促无力, 多由阴液亏耗, 真元衰疲, 脏气衰败, 气血不相顺接而致。
(五) 相兼脉、真脏脉及主病
- 相兼脉 由于疾病常由多种病因相兼而致,所以脉象也常是两种以上的脉象相兼出现。凡脉象由两种或两种以上复合构成者称为“相兼脉”或“复合脉”。
相兼脉象的主病,往往就是各组成脉象主病的综合,如:浮紧脉多主外感风寒表实证或风寒湿痹;浮缓脉主外感风寒表虚证;浮数脉主表热证;浮滑脉多见于表证夹痰;沉迟脉多主里寒证;沉涩脉多主阳虚寒凝血瘀;沉缓脉主脾肾阳虚,水湿内停;沉细数脉多主阴虚内热;弦紧脉常见于寒滞肝脉或肝郁气滞证;弦数脉多主肝郁化火或肝胆湿热等证;弦细脉多主肝肾阴虚、血虚肝郁或肝郁脾虚;滑数脉多主痰热、湿热或食积内热;洪数脉主气分热盛等。
总之,每种脉象均通过脉位、脉率、脉形、脉势体现出来,并因某一方面突出异常而命名。诊脉时必须综合考察其变化,从而确认相兼脉象及主病,以正确地认识疾病。
- 真脏脉 是指疾病危重期出现的脉象,以无胃、无神、无根为特点,又称“败脉”“死脉”“绝脉”等。根据其主要形态特征,大致可分成三类。
(1) 无胃之脉:以无冲和之意,应指坚搏为主要特征,提示邪盛正衰,心、肝、肾等脏气外现,是病情危重之兆。 (2) 无神之脉: 以脉率无序, 脉形散涩滞为主要特征, 提示脾胃或肾阳衰败, 神气耗散, 生命将绝。 (3) 无根之脉:以虚大无根或微弱不应指为主要特征,均为三阴寒极,亡阳于外,虚阳外越之象。
(六) 诊妇人脉与小儿脉
1. 诊妇人脉
（1）诊月经脉：妇人如无他病，左关尺脉忽洪大于右是月经将至；寸关脉调和而尺脉弱或细数者多见月经不利；妇人闭经，尺脉虚细涩者为精亏血少，迟脉弦涩者多为气滞血瘀。 (2) 诊妊娠脉: 已婚妇女月经停止, 脉来滑数和缓者多为妊娠的表现; 若孕妇脉沉而涩多见精血不足, 胎元受损; 涩而无力多为阳气虚衰。 （3）诊临产脉：临产时见尺脉转急浮大而滑，中指动脉搏动明显，称为离经脉，为欲产征象。
- 诊小儿脉 多用一指总候三部的诊法, 即 “一指定三关”。小儿平脉至数, 因年龄不同而异, 多为一息六到八至。小儿脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧, 以辨别阴阳、表里、寒热、邪正盛衰。数为热, 迟为寒; 浮数为阳, 沉迟为阴; 强弱可测虚实, 缓紧可测邪正; 沉滑为食积, 浮滑为风痰; 紧主寒, 缓主湿, 大小不齐多食滞。
(七) 脉症的顺逆与从舍
脉象和症状是疾病的表现,二者通常对于病情的反映一致,即脉症相应,但也有脉症不相应,甚至相反的情况。一般脉症相应者为顺证,多易治;反之为逆证,预后较差。临床上脉症相悖时,常有真假之别。在症真脉假时,须“舍脉从症”;而症假脉真时,须“舍症从脉”。
二、按诊
按诊是医生用手直接触摸或按压患者某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。其手法主要是触、摸、按、叩四法。临床上多先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深，先远后近，先上后下地进行诊察。
- 按胸胁 主要诊察心、肺、肝的病变。前胸高起，叩之膨膨然，其音清者，多为肺胀；胸胁按之胀痛者，多为痰热气结或水饮内停；胁下肿块，多属气滞血瘀；疟疾日久，左胁下可触及痞块，按之硬者，为疟母。
- 按虚里 虚里位于左乳下心尖搏动处,反映宗气的盛衰。微动不显,多为宗气内虚;动而应衣,为宗气外泄;按之弹手,洪大而搏或绝而不应者是心气衰竭,为危重之象;“其动欲绝”而无死候的,多为痰饮。
- 按脘腹 主要了解有无压痛及包块。腹部疼痛,按之痛减,局部柔软者为虚证;按之痛剧,局部坚硬者为实证。右少腹疼痛而拒按为肠痈。腹中包块固定不移,痛有定处,按之有形者,称为积,病在血分;若包块往来不定,痛无定处,聚散无常者,称为聚,病在气分。脐腹包块,起伏聚散,往来不定,按之指下蠕动者多为虫积。
- 按肌肤 主要了解寒热、润燥、肿胀等内容。肌肤灼热为热证；冰冷为寒证；湿润多为汗出或津液未伤；干燥者多为无汗或津液已伤；肌肤甲错，为内有瘀血；按之凹陷，应手而起者为气胀，不能即起者为水肿。
- 按手足 按手足的冷暖,可判断阳气的盛衰。手足俱冷者属寒证,多为阳虚或阴盛;手足俱热者属热证,多为阴虚或阳盛;手足心热甚于手足背者,多为内伤发热。
- 按腧穴 通过按压某些特定腧穴以判断脏腑的病变。如肺病: 肺俞、中府; 心病: 心俞、膻中; 肝病: 肝俞、太冲、期门; 脾病: 脾俞、章门、梁门; 肾病: 肾俞、气海、京门; 胃病: 胃俞、足三里; 胆病: 胆俞、日月; 膀胱病: 膀胱俞、中极; 小肠病: 小肠俞、关元; 大肠病: 大肠俞、天枢。此外, 指压某些腧穴还可以辅助诊断, 如双侧胆俞压痛可见胆道蛔虫腹痛, 指压双侧阑尾穴可诊断阑尾炎等。
(戴幸平)
复习思考题
- 简述五色主病及其临床意义。
- 病理性舌色、苔色有哪几种,各自主病如何?
- 中医怎样辨寒热的类型?
- 请叙述 16 种常见病脉的脉象和主病。
- 试述脉诊的方法和注意事项。