第十一章 外科常见病证
外科常见病主要是临床上中医药诊治具有一定特色的临床常见疾病，主要包括瘾疹、痈、湿疮、痔病、肛漏、肛痈共六个疾病。每个病作为单独的一节，从概述、病因病机、辨证论治三个方面进行展开。在学习的过程中，要进行不同疾病之间的鉴别诊断，同时要结合西医学现代研究进展进行学习。
第一节 | 癔疹
(中医病证分类与代码:瘾疹 A08.01.09)
【概述】
瘾疹是一种皮肤出现风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病。其特征是皮肤上出现瘙痒性风团，色或红或白，形态各异，发无定处，忽起忽消，消退后不留痕迹。
《素问·四时刺逆从论》首次提出了“隐疹”一词，并且其认为，少阴之气有余，是导致瘾疹疾病发生的病因病机。《金匮要略·中风历节病》对于瘾疹发病的描述为：其出现“身痒而瘾疹”的症状与“邪气中经”的关系极为密切。《诸病源候论·风瘙隐胗候》对于风邪是导致瘾疹发生的重要邪气也有描述，其记载有“小儿因汗，解脱衣裳，风入腠理”，汗后玄府成开的趋势，此时对于风邪抵抗力较弱，易感受风邪，是为病因。“与血气相搏，结聚起，相连成隐胗”认为风邪侵袭后影响气血，发为瘾疹。《诸病源候论》在其基础上，首次因兼挟热或寒将其分为赤疹、白疹，并阐述其发生和变化规律。《证治准绳·疡医》记载：“其脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，则成瘾疹；致身体为痒也。”
现代医学中的荨麻疹可参考本节辨证治疗。
【病因病机】
- 感受外邪 风热、风寒之邪，客于肌表，致浸淫血脉，邪气郁于腠理，外不得透达，内不得疏泄，故见风团；风为阳邪，善行而数变，故起病急骤，时隐时现，发无定处。感受风热之邪遇热则发，得冷则减，患处灼热剧痒；感受风寒之邪遇冷则发，遇寒加重，得温则缓。
- 胃肠湿热 脾胃不能运化水湿,复受风热之邪刺激,故见风团迭发不愈,脾失健运,运化失职,郁而化热,或对某些鱼、虾、蛋等食物或药物敏感,皆可导致脾胃湿热,郁于肌肤,与气血相搏结,发生风团。
- 气血两虚 病久耗伤气血,气血被耗,血虚生风,或禀性不耐,气血不足,血虚风动,发生风团,故见皮疹反复发作。
瘾疹病变部位主要在脾胃，与肝、肾、肺密切相关。病机乃饮食不节，脾胃虚弱，湿热内生，复感风邪，或寒或热，郁于肌表，而生瘾疹。久病气血两虚，或素体气血不足，虚风内动，而致皮疹反复，迁延不愈。
【辨证论治】
瘾疹根据病程特点可分为急性和慢性，急性者发病急骤，慢性者可反复发作，可根据临床表现分证论治。风热犯表证，属风热之邪，客于肌表所致；风寒束表，属风寒之邪，蕴积肌肤所致，两者皆为风邪致营卫失调，风邪善行数变，起病急骤，多为急性瘾疹的表现。肠胃湿热，属脾胃虚弱，不能运化水湿，湿邪内生，蕴积肤表，缠绵不愈；气血两虚，属病久耗伤气血，致血虚生风，反复发作，两者多为慢性
瘾疹的表现。
1. 风热犯表
[证候] 风团色赤,遇热则发,得冷则减,患处灼热剧痒,舌红,苔薄黄,脉浮数。
[治法] 内治宜疏风清热止痒。外治可用苦参汤温洗。
[方药] 消风散《外科正宗》(当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通)加减。
2. 风寒束表
[证候] 风团色白,遇冷则发,遇热缓解,剧痒,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
[治法] 内治宜祛风散寒,调和营卫。外治同风热犯表。
[方药] 荆防败毒散《摄生众妙方》(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草)合桂枝汤《伤寒论》(桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣)加减。
3. 湿热内蕴
[证候] 出现风团时,伴胸闷脘痞、恶心呕吐、食欲不振、脘腹疼痛、神疲纳呆,大便秘结或泄泻,舌红,苔黄腻,脉滑数。
[治法] 内治宜祛风通里,清热除湿。外治同风热犯表。
[方药] 防风通圣散《黄帝素问宣明论方》(防风、荆芥穗、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、芍药、白术、栀子、大黄、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、甘草)加减。
4. 气血两虚
[证候]风团反复发作,迁延数年,神疲乏力,少寐多梦,眩晕耳鸣,腰膝酸软,舌淡,苔薄,脉濡细。
[治法] 内治宜养血祛风,益气固表。外治同风热犯表。
[方药] 当归饮《校注妇人良方》(当归、生地黄、白芍、川芎、何首乌、荆芥穗、防风、蒺藜、黄芪、甘草)合玉屏风散《世医得效方》(黄芪、白术、防风)加减。
(胡德胜)
复习思考题
- 试述瘾疹的临床特点及病因。
- 试述瘾疹各证型的辨证论治。
第二节 | 痈
(中医病证分类与代码: 痈 A08.02.03.)
【概述】
外痈是一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾病,其特点是局部光软无头,红肿胀痛,病变范围为6\~9cm,起病迅速,易肿、易脓、易溃、易敛,一般不会损伤筋骨,也不易造成内陷。
《灵枢·痈疽》云：“痈者，其上皮薄以泽。此其候也……热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈。”在中医文献中有“内痈”“外痈”之分，内痈指生于脏腑间的化脓性疾病。本节只讨论外痈。一般的痈发无定处，随处可生，因发病部位不同而名称繁多，包括发于颈部的颈痈、发于腋下的腋痈、发于脐部的脐痈等。
现代医学中的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎、蜂窝织炎等病，可参考本节辨证治疗。
【病因病机】
本病多为外感六淫之邪，或过食肥甘厚味，湿热火毒内生，或外伤邪毒，导致经络阻隔，营卫不和，气血凝滞所致。热毒蕴结，故患部赤热，热毒较盛，腐血烂肉乃成脓。气血虚弱之体，毒滞难化，不易透毒外出，常致病情加重。
【辨证论治】
须辨初起、成脓、溃后三个不同的病程阶段，分证论治。初起在患处皮肉之间突然肿胀，光软无头，迅速结块，表皮灼红，轻者无全身症状，重者可伴恶寒发热、头痛。成脓时局部肿势逐渐高突，疼痛加剧，痛如鸡啄，按之中软应指，多伴壮热持续不退。溃后若脓出，疮口四周仍坚硬，为流脓不畅，若气血虚，则脓水稀薄，疮面新肉难生，不易收口。临床上常见风热毒蕴证、湿热火毒证、脓泄邪退证。
1. 风热毒蕴(初期)
[证候] 初起时皮肉间突然肿胀, 光软无头, 表皮灼红, 疼痛, 逐渐高肿, 迅速结块, 重者可伴发热、恶寒、头痛、口渴等, 舌红, 苔薄黄, 脉浮数。
[治法] 祛风清热,行气活血。
[方药] 内治用仙方活命饮《校注妇人良方》[金银花、甘草、赤芍、皂角刺、白芷、当归尾、天花粉、贝母、防风、乳香、没药、陈皮、穿山甲(现已禁用)]加减。外治以清热消肿为主,用金黄散、玉露散冷开水或醋、蜜、饴糖等调成糊状外敷。
2. 湿热火毒(成脓期)
[证候] 患处肿热高突,痛如鸡啄,纳呆口苦,壮热不退,若局部中软应指,示脓已成,舌红,苔黄厚,脉滑数。
[治法] 清热活血, 托毒透脓。
[方药] 内治用黄连解毒汤《外台秘要》(黄连、黄芩、黄柏、栀子)合透脓散《外科正宗》[当归、黄芪、川芎、皂角刺、穿山甲(现已禁用)]加金银花、连翘、蒲公英。外治宜切开排脓。初溃时可用药线蘸八二丹插入疮口，3～5日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时，改用红油膏盖贴。
3. 脓泄邪退(溃后期)
[证候] 患处脓出,症状减轻,排脓通畅,肿消痛止,或脓出而疮口四周仍坚硬,流脓不畅,或脓水稀薄,疮面新肉不生,或体质虚弱,不易收口,伴面色无华、神疲乏力、纳少,舌淡胖,苔少,脉沉细无力。
[治法] 体虚者, 宜调补气血; 局部痛硬不消者, 宜益气和营托毒。
[方药] 内治:体虚者宜用八珍汤《正体类要》(人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、白芍、熟地黄、川芎);局部痛硬不消者,用托里消毒散《外科正宗》(人参、川芎、白芍、黄芪、白术、当归、茯苓、金银花、白芷、桔梗、皂角刺、甘草)。外治:脓尽腐去后改用生肌散外敷,直至疮口痊愈。
(胡德胜)
复习思考题
- 试述痈的临床特点及病程阶段。
- 试述痈各证型的内治法。
第三节 | 湿 疮
(中医病证分类与代码:湿疮 A08.01.07)
【概述】
湿疮是一种有明显渗出倾向的过敏性炎症性皮肤病,通常分为急性、亚急性、慢性三类。其特点是反复发作,对称分布,多形损害,剧烈瘙痒,反复发作、易成慢性,全身各部均可发生。
中医古代文献无湿疮之名，一般依据其发病部位、皮损特点而有不同的名称。本病男女老幼皆可发病，但以先天禀赋不耐者为多，无明显季节性，但冬季常复发。根据皮损形态不同，名称各异。如浸淫全身、滋水较多者，称为浸淫疮；以丘疹为主者，称为血风疮或粟疮。根据发病部位的不同，其名称也不同。如发于耳部者，称为旋耳疮；发于手足部者，称为癌疮；发于阴囊部者，称为肾囊风；发于脐部者，称为脐疮；发于肘、膝弯曲部者，称为四弯风；发于乳头者，称为乳头风。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“浸淫疮……此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成。”该书中还指出：“血风疮……此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，搔痒无度。抓破时，津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、搔痒，日轻夜甚。”
现代医学中的湿疹可参考本节辨证治疗。
【病因病机】
- 湿热浸淫 为饮食失节、嗜酒或过食辛辣荤腥动风之品，脾失健运，湿热内生，兼外受风邪，客于肌肤所致。风性轻扬，善行而数变，故发病急，泛发全身；湿为阴邪，其性黏滞，重浊而趋下，袭于腠理，水湿蕴内，而见水疱糜烂、渗液；风湿夹热蕴结，致皮肤潮红、灼热、瘙痒，身热，心烦。
- 脾虚湿蕴 素体脾胃虚弱,或者饮食失当,造成运化失调,津液不能输布全身,聚而生湿,久而生热,湿热内生,蕴积肌肤,出现皮肤潮红,瘙痒有糜烂、渗出等症状。
- 血虚风燥 风湿热邪久蕴化热,耗伤阴血,肌肤失养,故皮损脱屑,或血虚化燥生风,故奇痒难熬,或风湿热壅阻,入而不散,局部气血瘀滞,故皮损色暗肥厚,色素沉着。
湿疮病变部位主要在脾，与肾、肝、肺密切相关。病机乃禀性不耐，饮食失节，脾失健运，或过食辛辣荤腥动风之品，脾胃受损，津液不化，湿热内生，又兼外感风邪，内外合邪犯于肌表而为湿疮。津血同源，病久阴血被伤，虚风内动，而致肌肤失濡，奇痒无比，患者常难以忍受而搔挠患处，致使皮损加重，长年难愈。
【辨证论治】
湿疮根据病程和皮损特点,分急性、亚急性、慢性三种,可根据临床表现分证论治。湿热浸淫证,属湿热之邪流溢皮肤所致,多为急性湿疮的表现;脾虚湿蕴证,属脾失健运,湿邪内生,蕴积肌肤所致,多为亚急性湿疮的表现;血虚风燥证,属湿疮反复发作,数年不愈,伤阴耗血,血燥生风所致,多为慢性湿疮的表现。
1. 湿热浸淫
[证候] 发病急, 病程短, 皮肤潮红灼热, 水疱渗液瘙痒, 抓破流脂水, 可泛发全身, 伴身热, 心烦, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
[治法] 清热利湿止痒。
[方药] 内治用龙胆泻肝汤《医方集解》(龙胆、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草)合萆薢渗湿汤《疡科心得集》(萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草)加减。
2. 脾虚湿蕴
[证候] 发病较缓,皮肤潮红,有丘疹,瘙痒,有糜烂、渗出及鳞屑,伴纳呆、倦怠乏力,舌淡胖,苔白腻,脉濡细。
[治法] 健脾利湿止痒。
[方药] 内治用除湿胃苓汤《外科正宗》(苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、木通、肉桂、甘草、灯心草)合参苓白术散《太平惠民和剂局方》(人参、白术、茯苓、甘草、山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁)加减。外治可用苦参汤温洗,也可外搽黄连膏。
3. 血虚风燥
[证候] 病程久且反复发作,病处皮损色暗或色素沉着,皮肤肥厚、粗糙脱屑,奇痒难熬,入夜尤甚;伴有口干不欲饮、纳差、腹胀;舌淡,苔白,脉细。
[治法] 养血润肤,祛风止痒。
[方药] 内治用当归饮《校注妇人良方》(当归、生地黄、白芍、川芎、何首乌、荆芥穗、防风、蒺藜、黄芪、甘草)或四物汤《仙授理伤续断秘方》(熟地黄、当归、白芍、川芎)加减。外治用青黛散油膏外搽。
(胡德胜)
- 试述湿疮的临床特点、发展阶段和辨证分型。
- 试述湿疮各证型的辨证论治。
第四节 | 痔病
(中医病证分类与代码:痔病 A08.03.01.)
【概述】
痔病是以出血、疼痛、脱垂等为主要表现的肛肠疾病，是肛门部位最常见疾病。痔的传统概念是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团。痔病的现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。根据发生部位的不同，将痔病分为内痔、外痔和混合痔三种，可通过药物和手术方式治疗。内痔指发生于肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团块；外痔指发于肛管齿状线以下，由痔静脉丛扩大曲张或痔静脉破裂或反复炎症纤维增生而成的疾病；混合痔指内、外痔静脉丛曲张相互沟通吻合，使得内痔部分和外痔部分形成一整体者。
中医对本病早有认识,古人说:“痔者,峙也”。在古代,痔为突出之意,人于九窍中凡有小肉突出者,皆曰痔,不特生于肛门边,如鼻痔、眼痔、牙痔等,但现在,痔即指肛门痔。痔病的发生多由脏腑本虚,静脉壁薄弱,兼久坐,负重远行,或长期便秘,或泻痢日久,或临厕久蹲努责,或饮食不节,过食辛辣肥甘,导致脏腑功能失调,风燥湿热下迫,气血瘀滞不行,阻于魄门,结而不散,筋脉横解而生痔;或因气血亏虚,摄纳无力,气虚下陷,故痔核脱出。
现代医学由各种原因所导致的内痔、外痔(结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔)、混合痔,可参考本节辨证论治。
【病因病机】
- 风伤肠络 风善行而数变,又多夹热,热迫血溢,血不循经而下溢出血,所下之血色泽鲜红,下血暴急呈喷射状。
- 湿热下注 多因饮食不节,恣食生冷、肥甘,伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结,下注肛门,致使肛门部气血纵横、经络交错而生痔;热盛则迫血妄行,血不循经,则血行外溢而便血;湿热下注大肠,肠道气机不畅,经络阻滞,则肛门内有块状物脱出。
- 气滞血瘀 气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀。气机阻滞而运行不畅,气滞则血瘀阻于肛门,故肛门内有块状物脱出,坠胀疼痛;气机不畅,统摄无力,则血不循经而导致血栓形成。
- 脾虚气陷 年老、妇女生育过多、小儿久泻久痢致脾胃功能失常,脾虚气陷,中气不足,无力摄纳,可致痔核脱出不得回纳;气与血阴阳相随,相互依存,气虚则无以生化,无力摄血,气虚则血虚,致使气血两虚,故下血量多而色淡。
痔病的病变部位在肛门，与脾胃和大肠密切相关。本病的发生多与风、湿、瘀及气虚有关，加之脏腑本虚，风燥湿热下迫，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉横解，导致脏腑功能失调而成痔。具体的病因包括外感六淫、情志内伤、劳倦过度、饮食不节、久咳、久坐久立、负重远行、长期便秘、泻痢日久、妇女妊娠等。
【辨证论治】
本病适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，不适合手术的外痔和混合痔患者，包括痔核嵌顿并有继发感染、年老体弱，以及有其他慢性病不宜手术的痔病患者。本病有虚有实，气血失调为本，瘀毒阻滞为标。论治时治本以健脾益气养血为主，治标以祛风润燥、清热止血、活血祛瘀为主。
1. 风伤肠络
[证候] 大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥，舌红苔黄，脉浮数。
[治法] 清热凉血, 祛风润燥。
[方药] 凉血地黄汤《外科正宗》(生地黄、白芍、当归、川芎、黄连、天花粉、地榆、栀子、人参、茯苓、白术、甘草)合槐花散《普济本事方》(槐花、侧柏叶、荆芥穗、枳壳)加减。
2. 湿热下注
[证候] 肛门肿物外脱、肿胀、灼热、疼痛或有滋水，或便血色鲜红，量较多；便干或溏，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉浮数。
[治法] 清热渗湿止血。
[方药] 脏连丸《外科正宗》(黄连、猪大肠)加减。
3. 气滞血瘀
[证候] 肛缘肿物突起, 排便时可增大, 有异物感, 可有胀痛或坠痛, 局部可触及硬结, 或肿物脱出肛外、水肿, 内有血栓形成, 或有嵌顿, 表面紫暗、糜烂、渗液, 疼痛剧烈, 触痛明显, 肛管紧缩, 大便秘结, 小便不利, 舌质紫暗或有瘀斑, 苔薄黄, 脉弦或涩。
[治法] 清热利湿, 活血祛瘀。
[方药] 止痛如神汤《外科启玄》(秦艽、桃仁、皂角子、防风、苍术、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄)加减。
4. 脾虚气陷
[证候] 肛缘肿物隆起或肿物脱出肛外,不易复位,肛门坠胀,排便乏力,便血色淡,面色少华,头晕神疲,食少乏力,少气懒言,舌淡胖,苔薄白,脉细弱。
[治法] 健脾益气摄血。
[方药]补中益气汤《内外伤辨惑论》(黄芪、人参、炙甘草、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻)加减。
(黄国栋)
复习思考题
- 内痔与外痔有何异同?
- 痔疮各个证型的治法分别是什么？
第五节 | 肛漏
(中医病证分类与代码: 肛漏 A08.03.06)
【概述】
肛漏是指肛管或直肠由病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道。一般由原发性内口、管道、继发性外口三部分组成，但也有仅具有内口或外口者。绝大多数是肛痈切开引流或自然破溃后的后遗疾病，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎，肛管直肠外伤和肿瘤继发感染破溃也可形成肛漏，但极少见，且与化脓性肛漏有明显区别。肛漏临床表现特点为肛门硬结，局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒。肛漏是一种常见的肛门直肠疾病，且复发率较高，可发生于不同性别、年龄，以20～40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见。男性多于女性，男女比例为（5～6）：1。
“痔漏”病名始见于《神农本草经》，如“夫大病之主……痈肿恶疮、痔漏瘿瘤”泛指痔、漏等肛肠疾病。肛漏的发生多因外感风、热、燥、火、湿邪，饮食醇酒厚味，劳伤忧思，便秘，房劳过度等；或肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注，或机体阴阳失调，经络壅塞，气血不畅，正气内伤，毒邪乘虚，或机体脾胃功能受损，内生湿热，湿热下注，郁久不化，热腐成脓，穿肠穿臀，日久成漏。
现代医学中各种原因导致的肛瘘以肛门硬结,局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒等症状为主要临床表现的疾病,可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
- 湿热下注 本证多见于肛漏早期。湿热未清，瘀久不散，热盛肉腐成脓，则肛门流脓，脓质稠厚，肛门灼热，气血壅塞则肛门胀痛不适。
- 正虚邪恋 本证多见于肛漏后期。由于病久,正气已虚,湿热留恋,故肛周溃口,按之较硬,溃口时溃时愈,时有脓液从溃口流出,肛门隐隐作痛,可伴有神疲乏力。
- 阴液亏损 本病多见于结核性肛漏。由于痨虫内侵,肺、脾、肾阴液亏损,邪乘下位,郁久肉腐成脓,溃后成漏,可伴有潮热盗汗、心烦口干。肛周溃口周围常呈堤状,颜色淡红。
肛漏的病变部位在肛门，与肺、脾、肾和大肠密切相关。中医学认为本病多为肛痈溃后久不收口，湿热余毒未尽，或房虫内侵，肺、脾、肾三脏亏损，或因肛裂损伤日久染毒而成。病因包括：外感风、热、燥、火、湿邪，饮食醇酒厚味，劳伤忧思，便秘，房劳过度等，导致机体阴阳失调，经络壅塞，气血不畅，正气内伤，毒邪乘虚而入；或机体脾胃功能受损，内生湿热，湿热下注，郁久不化，热腐成脓，穿肠穿臀，日久成漏。
【辨证论治】
本病为虚实夹杂。虚则固其本，虚实夹杂者，攻补兼施。气血虚为其本，痰火瘀阻是其标。同时，应分期论治。初期标实为主，辨热的偏盛。后期正虚为主，辨阴阳之各异。治本以扶助正气、养血滋阴为主，治标以清热、祛痰、祛湿、行瘀为主。
1. 湿热下注
[证候] 肛周流脓、脓质黏稠,色黄白,局部红肿热痛,按之自溃口有条索状物通向肛内,伴纳呆少食,或有呕恶,渴不欲饮,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红,苔黄腻,脉滑数或弦数。
[治法] 清热利湿。
[方药] 二妙丸《丹溪心法》(苍术、黄柏)合萆薢渗湿汤《疡科心得集》(萆薢、薏苡仁、赤茯苓、黄柏、牡丹皮、泽泻、滑石、通草)加减。
2. 正虚邪恋
[证候] 肛周流脓,质地稀薄,肛门隐隐作痛,溃口皮色暗淡,时溃时愈,按之质地较硬,或有脓液从溃口流出,且多有条索状物通向肛内,伴神疲乏力。舌淡,苔薄,脉濡。
[治法] 托里透毒。
[方药] 托里消毒散《外科正宗》(人参、川芎、白芍、黄芪、白术、当归、茯苓、金银花、白芷、桔梗、皂角刺、甘草)加减。
3. 阴液亏虚
[证候] 肛周溃口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀如米泔水样,局部无硬索状物扪及,伴有形体消瘦,潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。
[治法] 养阴清热。
[方药] 青蒿鳖甲汤《温病条辨》(青蒿、鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮)加减。
(黄国栋)
复习思考题
- 肛漏阴液亏虚证中医如何辨证论治?
- 肛漏阴液亏虚证与正虚邪恋证证候有何区别?
第六节 | 肛 痈
(中医病证分类与代码: 肛痈 A08.03.04)
【概述】
肛痈是指肛门直肠周围软组织或其周围间隙发生急、慢性化脓性感染而形成的脓肿。本病多见于20～40岁的青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发生。临床上多数发病急骤，疼痛剧烈，伴有恶寒发热，自行破溃或手术切开引流后大多数形成肛漏。
南宋末期，陈自明在《外科精要》首次将本病命名为“痈”，谓：“谷道前后生痈，谓之悬痈。”肛痈的发生多由过食醇酒厚味，湿浊不化或肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注，或病后体虚并发导致气血壅滞不通，发为肛痈。
现代医学中各种原因导致的肛周脓肿、疖肿以肛周红肿热痛、局部肿块形成，或肛门坠胀疼痛伴恶寒、发热等症状为主要临床表现的疾病，可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
- 火毒蕴结 感受湿热毒邪,随血行注入下焦,蕴结于肛门,经络阻隔,瘀血凝滞,热盛化火,蕴结肉腐而成脓。
- 热毒炽盛 过食醇酒厚味及辛辣炙煬之品,损伤脾胃,酿生湿热,湿热下注大肠,阻滞经络,气血壅滞肛门而形成肛痈。
- 阴虚毒恋 素体阴虚,外感或内伤湿热毒邪,经络阻隔,凝滞气血则热盛肉腐成脓。
- 正虚邪伏 房事太过,负重奔走,劳碌不停,妇女分娩用力,以致肺、脾、肾亏损,气血虚弱,气陷阻滞,湿热瘀毒下注,可导致肛痈产生。
- 湿痰凝结 虚痨久咳,痰湿结聚肛门,气血壅塞不通,导致肛痈虚证。
肛痈的病变部位在肛门，与肺、脾、肾和大肠密切相关。中医认为本病的发生与气血的关系密切，气血壅滞不通是肛痈的基本病机。病因有虚实之分：实证多因过食醇酒厚味，湿浊不化而生，或由肛窦感染而发；虚证多因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成，或病后体虚并发。具体病因包括饮食不节、房事太过、外感六淫、情志不畅、负重远行、劳作辛苦、妊娠、虚痨久咳、便秘等。
【辨证论治】
本病虚实夹杂。应分期论治。初期多为实证，以行气活血化瘀、清热解毒止痛治之。成脓期难溃者，以消透或托透治之，同时宜切开引脓。溃脓期，应辨其寒热虚实，或用清热凉血，或用补托透脓、补益生肌治之。
1. 火毒蕴结
[证候] 肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒、发热、便秘、溲黄。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热,舌红,苔薄黄,脉数。多见于脓肿早期。
[治法] 清热解毒, 消肿止痛。
[方药] 仙方活命饮《校注妇人良方》[白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮、穿山甲(现已禁用)]加减。
2. 热毒炽盛
[证候] 肛门肿痛剧烈, 可持续数天, 痛如鸡啄, 夜寐不安, 伴有恶寒发热、口干、便秘、小便困难, 肛周红肿, 按之有波动感或穿刺抽脓, 舌红苔黄, 脉弦紧。多见于脓肿中期。
[治法] 清热解毒, 透脓托毒。
[方药] 透脓散《外科正宗》[黄芪、川芎、当归、皂角刺、穿山甲(现已禁用)]加减。
3. 阴虚毒恋
[证候] 肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热、心烦口干、夜间盗汗，舌红少苔，脉
细数。多见于脓肿晚期。
[治法] 养阴清热,祛湿解毒。
[方药] 青蒿鳖甲汤《温病条辨》(青蒿、鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮)合三妙丸《医学正传》(苍术、黄柏、牛膝)加减。
4. 正虚邪伏
[证候] 素体虚弱, 疮形平塌, 皮色紫暗不鲜, 按之不热, 触之痛轻, 脓成缓慢, 或溃后久不收口, 脓水清稀, 纳食不香, 腹胀便溏, 舌质淡, 苔薄白或厚腻, 脉沉细。
[治法] 益气补血,托毒敛疮。
[方药] 托里消毒散《外科正宗》(人参、川芎、白芍、黄芪、白术、当归、茯苓、金银花、白芷、桔梗、皂角刺、甘草)加减。
5. 湿痰凝结
[证候] 结块散漫绵软无头,不红不肿,肛门酸胀不适,日久暗红,微热成脓,溃后脓水稀薄如败絮淋漓不尽,疮面灰白潜行不敛,伴有潮热盗汗,形体消瘦,痰中带血,舌红,苔少或厚白,脉细数或滑数。
[治法] 燥湿化痰消肿。
[方药] 二陈汤《太平惠民和剂局方》(半夏、橘红、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅)合百合固金汤《慎斋遗书》(熟地黄、生地黄、当归、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合)加减。
(黄国栋)
复习思考题
- 肛痈火毒蕴结证选用何种治法和方药？
- 肛痈正虚邪伏证与阴虚邪恋证的证候区别是什么?